Executive Summary

ลิงค์ต้นฉบับ https://nddmed.com/pulmonary-resources/library/white-papers/dlco-and-lung-function-for-management-long-covid

ข้อมูลการแปล whitepaper โดยทีมงาน บริษัท ประภัสสร เอ็นจิเนียริ่ง ซัพพลาย จำกัด อาจมีบางศัพท์ด้านเทคนิคแปลไม่สอดคล้องกับภาษาไทย กรุณา Download เอกสารต้นฉบับเพื่อการอ่านควบคู่กันไป

ไวรัส SARS-CoV-2 แสดงถึงวิกฤตด้านสุขภาพทั่วโลก โรคเฉียบพลันที่เกิดจากไวรัสโควิด-19 ได้ส่งผลกระทบอย่างใหญ่หลวงต่อระบบการรักษาพยาบาลทั่วโลก โดยมีการเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลและการใช้เตียงผู้ป่วยหนักเพิ่มขึ้น อย่างไรก็ตาม ผลกระทบจากการดูแลแบบเฉียบพลันเหล่านี้เป็นเพียงจุดเริ่มต้นของปัญหาโดยรวมของ COVID-19

ขณะนี้มีประชากรผู้หายจากโควิด-19 เพิ่มมากขึ้น โดยมีอาการหลังเฉียบพลันเรื้อรัง ซึ่งเป็นกลุ่มอาการที่มักเรียกกันว่า “โควิด-19 ระยะยาว” หรือ “Long Covid” อาการเหล่านี้ส่วนใหญ่เกี่ยวข้องกับความบกพร่องของระบบทางเดินหายใจ แต่ยังรวมถึงปัญหาทางระบบประสาท ภาวะแทรกซ้อนของหัวใจและหลอดเลือด และความเหนื่อยล้าเรื้อรัง

การวิจัยชี้ให้เห็นถึงความเชื่อมโยงระหว่าง COVID-19 กับ การตรวจหาค่าด้วย DLCO (diffusion capacity of the lung for carbon monoxide ) ความรู้สึกเปลี่ยนแปลงที่ไม่ปกติของอาการ Long Covid เหล่านี้เกิดจากการเปลี่ยนแปลงในเนื้อเยื่อของปอดร่วมกับพยาธิสรีรวิทยาที่หลากหลายในหลอดเลือดในปอด

ที่สำคัญ การเปลี่ยนแปลงเหล่านี้สามารถเกิดขึ้นได้โดยไม่สามารถหาจากการตรวจหาค่าการจำกัดของปอดโดยตรวจสมรรถภาพปอดทั่วไป (Spirometry) และพบในผู้ป่วยโรคโควิด-19 ที่ไม่ได้เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลจำนวนมาก ข้อมูลที่มีอยู่บ่งชี้ว่ามากกว่าหนึ่งในสามของผู้ป่วยที่มีอาการที่เรียกว่าไม่รุนแรงเหล่านี้ไม่สามารถกลับสู่สถานะสุขภาพที่เส้นพื้นฐานได้หลายสัปดาห์หลังจากเริ่มมีอาการ

โครงการฟื้นฟูทางคลินิกเพื่อสนับสนุนผู้หายจากโควิด-19 (ไม่ว่าจะรักษาในโรงพยาบาลหรือไม่ก็ตาม) กำลังมีการจัดตั้งขึ้นในหลายประเทศ โดยบางประเทศรับผู้ป่วยไว้แล้ว ผู้ป่วยที่ใช้โปรแกรมเหล่านี้ได้แสดงให้เห็นแล้วว่าค่าจากการตรวจ DLCO ดีขึ้น เช่นเดียวกับการประเมินการทำงานของปอดและคุณภาพชีวิตอื่นๆ เมื่อพิจารณาว่าผู้ป่วยจำนวนมากที่มีอาการไม่รุนแรงอาจไม่ทราบว่าตนเองมีปัญหา จนกว่าอาการที่เกิดขึ้นจะไม่สามารถแก้ไขได้ การวัดค่า DLCO เป็นเครื่องมือสำคัญในการวินิจฉัยความบกพร่องของระบบทางเดินหายใจที่เกี่ยวข้องกับโควิด-19 DLCO อาจใช้เป็นเครื่องมือปรับปรุงคุณภาพสำหรับโปรแกรมการฟื้นฟูสมรรถภาพ การใช้การทดสอบ DLCO ควรได้รับการขยายขนาดให้เร็วที่สุดเพื่อปรับปรุงผลลัพธ์และให้การดูแลที่มีประสิทธิภาพมากขึ้นในความต่อเนื่องด้านการดูแลสุขภาพ

การระบาดใหญ่ในปัจจุบันของ COVID-19 ที่เกิดจากโรคทางเดินหายใจเฉียบพลันรุนแรง coronavirus 2 (SARS-CoV-2) แสดงถึงวิกฤตสุขภาพทั่วโลก การติดเชื้อ SARS-CoV-2 ในมนุษย์สัมพันธ์กับอาการทางคลินิกของระบบทางเดินหายใจในวงกว้าง(1) สิ่งนี้ทำให้การรักษาในโรงพยาบาลเพิ่มขึ้นอย่างกะทันหันทั่วโลก อาการทางคลินิกแตกต่างกันไปขึ้นอยู่กับความรุนแรงของโรคในแต่ละคน ผู้ป่วยประมาณ 80% มีอาการเล็กน้อย 15% มีอาการรุนแรง และ 5% ทนต่อกรณีวิกฤต ด้วยเหตุนี้ การระบาดใหญ่ของโควิด-19 ได้เพิ่มความต้องการการดูแลผู้ป่วยหลังเฉียบพลันเพิ่มขึ้นตลอดความรุนแรงของโรค(2)

จำนวนผู้ป่วย COVID-19 ทั่วโลกที่สูงส่งผลให้มีผู้รอดชีวิตจำนวนมากและมีอาการหลังการติดเชื้อเป็นเวลานาน ตารางด้านล่างแสดงความถี่ของภาวะแทรกซ้อนในช่วงหลังที่พบบ่อยที่สุด โดยเฉพาะอย่างยิ่ง โรคปอดเป็นอาการแทรกซ้อนระยะยาวที่พบได้บ่อยที่สุด(3)

โปรแกรมทางคลินิกที่ออกแบบมาเพื่อดูแลบุคคลที่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลก่อนหน้านี้จาก COVID-19 กำลังอยู่ระหว่างการพัฒนา โดยบางส่วนอยู่ในระยะเริ่มต้นของการรักษา

โครงการหลังโควิด-19 เหล่านี้รวมถึงผู้ป่วยที่ต้องการความช่วยเหลือด้านการดูแลผู้ป่วยวิกฤตระหว่างพักรักษาตัวในโรงพยาบาล ตลอดจนบุคคลที่ไม่ได้อยู่โรงพยาบาลที่มีอาการระบบทางเดินหายใจเรื้อรัง(4) โปรแกรมที่คล้ายกันนี้จัดทำขึ้นหรือจัดทำขึ้นทั่วโลก (5)

การเชื่อมโยงการตรวจ DLCO กับ Long-Covid

Link between COVID & DLCO

ภาพและสัณฐานวิทยาของปอด COVID-19

ปอดของผู้ป่วยโรคโควิด-19 แสดงเครื่องหมายทางพยาธิสรีรวิทยาที่โดดเด่นในหลอดเลือด ซึ่งประกอบด้วยการเสียหายที่บุผนังหลอดเลือดอย่างรุนแรงที่เกี่ยวข้องกับไวรัสในเซลล์และเยื่อหุ้มเซลล์ที่เสียหาย การวิเคราะห์ทางจุลกายวิภาคของหลอดเลือดในปอดในผู้ป่วยที่ติดเชื้อโควิด-19 พบว่ามีลิ่มเลือดอุดตันในวงกว้างด้วยการเปลี่ยนแปลงของหลอดเลือดขนาดเล็ก (6)

Muriel Lins, MD, Jan Vandevenne, MD, Muhunthan Thillai et al. (7) ใช้การสแกน CT เชิงปริมาณแบบอัตโนมัติเพื่อวัดปริมาตรของหลอดเลือดขนาดเล็กและความหนาแน่นของหลอดเลือดในปอด ทีมแพทย์พบความผิดปกติที่เด่นชัดในการกระจายของปริมาตรเลือดภายในต้นหลอดเลือดในปอดในผู้ป่วยโควิด-19 ซึ่งสอดคล้องกับความต้านทานของหลอดเลือดในปอดที่เพิ่มขึ้นในหลอดเลือดที่ต่ำกว่าความละเอียดของ CT (ดูรูปที่ 3)

ในกรณีของ COVID-19 การอักเสบของเยื่อบุผนังหลอดเลือด ความผิดปกติ และการตายของเซลล์บุผนังหลอดเลือดที่เกิดจากการติดเชื้อไวรัสโดยตรงของเซลล์บุผนังหลอดเลือดนั้นพบได้ภายในปอดและอวัยวะอื่นๆ ทีมแพทย์ Provencher et al (8) แนะนำว่า COVID-19 ส่งผลกระทบต่อการไหลเวียนของปอด และผู้รอดชีวิตจาก COVID-19 ที่รุนแรงอาจประสบปัญหาการแลกเปลี่ยนก๊าซในปอดอย่างต่อเนื่อง ผู้ป่วยเหล่านี้มักแสดงรูปแบบการจำกัดของปอดเล็กน้อย (Mild Restrictive)ในการทดสอบการทำงานของปอด และความสามารถในการแพร่ที่บกพร่องอาจส่วนหนึ่งมาจากต้นกำเนิดของหลอดเลือด (9)

The severity of the disease is reflected by DLCO measurements during post-COVID
ความรุนแรงของโรค สะท้อนจากการวัดค่า DLCO ในผู้ป่วยที่หายจากโควิด 19

ภายในระยะเวลาสั้นๆ (น้อยกว่าหนึ่งปีในช่วงการระบาดใหญ่) มีการเผยแพร่เอกสารจำนวนมากเกี่ยวกับการทำงานของปอดในผู้ป่วยที่เป็นโรคโควิด-19 หลังออกจากโรงพยาบาล (ดูภาคผนวก 1) ในการตีพิมพ์ทั้งหมด ผู้เขียนสังเกตเห็นการด้อยค่าของค่า DLCO ที่เด่นชัดกว่าอย่างสม่ำเสมอเมื่อเทียบกับค่า Restrictive ที่ได้จาก Spirometry ซึ่งสนับสนุนความเกี่ยวข้องของการวัดค่า DLCO ในการจัดการ COVID-19

รูปด้านล่างแสดงภาพรวมของผู้ป่วยจำนวนมากที่มีค่า DLCO ผิดปกติหลังจากประสบกับกรณีของ COVID-19 เล็กน้อย ปานกลาง และรุนแรงตามลำดับ(10)

ความสำคัญและการประยุกต์ใช้การทดสอบการทำงานของปอดรวมทั้ง DLCO หลังระยะเฉียบพลัน
Importance and applications of pulmonary function testing including DLCO after the acute phase

การฟื้นฟูผู้ป่วยโควิด-19 ที่รักษาตัวในโรงพยาบาล

การด้อยค่าของ DLCO สะท้อนให้เห็นถึงผลสืบเนื่องของปอดของ COVID-19 โชคดีที่มีการแสดงโปรแกรมการฟื้นฟูเพื่อปรับปรุงค่า DLCO และรายงานที่เผยแพร่ครั้งแรกพบว่าโปรแกรมการฟื้นฟูสมรรถภาพช่วยปรับปรุงผลลัพธ์ของผู้ป่วย Long Covid-19  (11) เป็นที่ทราบกันดีอยู่แล้วว่า DLCO เป็นตัวบ่งชี้ที่ละเอียดอ่อนในการประเมินความรุนแรงของการติดเชื้อ

ทีมแพทย์ Liu et al(12) ได้ทำการศึกษาแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุมเกี่ยวกับผลกระทบของการฟื้นฟูสมรรถภาพปอดในผู้ป่วยชายและหญิง 36 รายที่ฟื้นตัวจาก COVID-19 (อายุ: 69 ± 8 ปี) ค่า DLCO และค่า 6 Minute Walk Test (6MWT) ดีขึ้นประมาณ 30% เทียบกับกลุ่มควบคุมที่มีการฝึกกล้ามเนื้อทางเดินหายใจเป็นเวลา 6 สัปดาห์

Puchner et al(13) พบว่าการฟื้นฟูสมรรถภาพแบบสหสาขาวิชาชีพ ส่งผลให้การทำงานของปอดดีขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ ซึ่งสะท้อนจากการเพิ่มความจุปอด(FVC) (p=0.007) ปริมาณการหายใจออกในหนึ่งวินาที (FEV1)(p=0.014) ความจุปอดโดยรวม (TLC) (p=0.003) และ diffusion capacity for carbon monoxide (DLCO) (p=0.002) พวกเขาสรุปว่า ผู้ป่วยที่ออกจากโรงพยาบาลหลังจากติดโควิด-19 รุนแรง มักมีอาการผิดปกติทางร่างกายและสติปัญญาอย่างต่อเนื่องหลังจากออกจากโรงพยาบาล ผู้ป่วยเหล่านั้นได้รับประโยชน์อย่างมากจากโครงการฟื้นฟูผู้ป่วยในแบบสหสาขาวิชาชีพ การวัดค่า DLCO จึงสามารถมีผลกระทบเชิงบวกที่สำคัญต่อผลลัพธ์ของผู้ป่วย โดยทำให้มั่นใจว่าผลกระทบระยะยาวจะถูกตรวจพบอย่างรวดเร็ว ทำให้การฟื้นฟูสามารถเริ่มต้นได้โดยเร็วที่สุด นี่เป็นสิ่งสำคัญอย่างยิ่งสำหรับผู้ป่วยที่ไม่เคยเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลแต่อาจยังคงได้รับผลกระทบในระยะยาว นอกจากนี้ อาจใช้การวัด DLCO แบบต่อเนื่องเพื่อปรับปรุงและปรับแต่งโปรแกรมการฟื้นฟูเมื่อเวลาผ่านไป เนื่องจากการวัดและแนวโน้มอย่างต่อเนื่องจะให้ข้อมูลเชิงลึกเกี่ยวกับประสิทธิภาพของวิธีการต่างๆ

ผู้ป่วย Long Covid ที่อาการไม่หนักและไม่ได้นอนโรงพยาบาล

ผู้ป่วยโรคโควิด-19 ส่วนใหญ่มีอาการของโรคค่อนข้างน้อย ดังนั้นจึงมักไม่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล หลายคนอาจไม่รู้ตัวเต็มที่ด้วยซ้ำว่าเคยประสบกับ COVID-19 จนกระทั่งไม่เห็นอาการดีขึ้น ณ วันนี้ มีเพียงข้อมูลที่กระจัดกระจายเกี่ยวกับระยะของโรคในระยะยาวเท่านั้นในกรณีเหล่านี้ จากการสำรวจของศูนย์ควบคุมและป้องกันโรค (CDC) พบว่า 35% ของผู้ป่วยที่ไม่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลที่มีผู้ป่วยโรค COVID-19 ที่ไม่รุนแรงไม่สามารถกลับสู่สถานะปกติ 14 ถึง 21 วันหลังจากเริ่มมีอาการ14

ผู้ป่วยจำนวนมากที่ป่วยด้วยโรคโควิด-19 เป็นเวลานานซึ่งไม่เคยเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล(15) ร่วมกับการเปลี่ยนแปลงที่สำคัญที่พบใน DLCO แม้ในเคสที่ไม่รุนแรงของโควิด-1916 ขอแนะนำอย่างยิ่งว่าควรดำเนินการ DLCO เป็นการวัดตามปกติสำหรับผู้ป่วยโควิด-19 ทุกรายที่มีระยะเวลายาวนาน อาการต่างๆ เพื่อเป็นมาตรการวัตถุประสงค์เพิ่มเติมในการประเมินความเสียหายของปอดที่อาจเกิดขึ้น และเพื่อประเมินความจำเป็นที่อาจเกิดขึ้นสำหรับโปรแกรมการฟื้นฟูสมรรถภาพที่ใช้ในกลยุทธ์การฟื้นฟูต่างๆ

ภาคผนวก 1 – สิ่งพิมพ์แสดงความสัมพันธ์ระหว่าง DLCO กับความรุนแรงของ COVID-19

Torres- Castro et al(17) เพิ่งสรุปการทำงานของระบบทางเดินหายใจที่เผยแพร่ในผู้ป่วย 380 รายหลังการติดเชื้อจาก COVID-19 ในการวิเคราะห์ความไว พวกเขาพบความชุกของ 0.39 สำหรับ DLCO ที่บกพร่อง, 0.15 สำหรับรูปแบบที่จำกัด และ 0.07 สำหรับรูปแบบการอุดกั้นที่เปลี่ยนแปลง

Sonnweber T et al18 ตีพิมพ์ผลการทดลองแบบ multi-centre การฟื้นฟู หัวใจและหลอดเลือดในผู้ป่วย 145 รายที่ติดเชื้อ COVID-19, 60 และ 100 วันหลังจากยืนยันการวินิจฉัย 41% ของอาสาสมัครทั้งหมดแสดงอาการอย่างต่อเนื่อง 100 วันหลังจากเริ่มมีอาการของ COVID-19 โดยมีอาการหายใจลำบากบ่อยที่สุด (36%) ผู้ป่วยมีการทำงานของปอดบกพร่อง โดยมีความสามารถในการแพร่กระจายที่ลดลงเป็นการค้นพบที่โดดเด่นที่สุด (21% ของอาสาสมัคร)

Van der Sar et al (19) ได้ทำการศึกษาผู้ป่วย 101 คนหลังออกจากโรงพยาบาลเป็นเวลา 6 สัปดาห์ อาสาสมัครเข้ารับการสัมภาษณ์และทดสอบการทำงานของปอด Diffusion Limitation (DLCO <80% ของค่าที่คาดการณ์) พบใน 66 (71.7%) จาก 92 เคส, Obstruction ใน 26 (25.7%) ใน 101 คน และ Restriction ใน 21 คน (21.2%) ใน 99 คน ความสามารถในการแพร่ลดลงอย่างมีนัยสำคัญ กรณีหลังโรคปอดบวมรุนแรง. ค่า FEV1 และ DLco แสดงความสัมพันธ์เชิงบวกที่มีนัยสำคัญกับคะแนน mMRC และ Multiple SF-36 Domains  โดยเฉพาะอย่างยิ่งการทำงานทางกายภาพ

Guler et al (20) ได้ทำการศึกษาเกี่ยวกับปอดของ COVID-19 ในประเทศสวิสเซอร์แลนด์ โดยรวมกลุ่มผู้หายจาก COVID-19 แบบหลายศูนย์ที่คาดว่าจะได้รับ 113 ราย (ระดับปานกลาง/ปานกลาง 47 ราย รุนแรง/วิกฤต 66) เพื่อดูผลสืบเนื่องในปอดของโควิด-19 หลังจากสี่เดือน ความบกพร่องในการทำงานของปอดและสมรรถภาพทางกายมีความชัดเจนมากขึ้นในผู้ป่วยที่ป่วยด้วยโรคโควิด-19 ที่รุนแรงและวิกฤตก่อนหน้านี้ เมื่อเทียบกับผู้ที่ป่วยเล็กน้อยและปานกลาง โดยเฉพาะอย่างยิ่ง % ที่คาดการณ์ DLco ที่สี่เดือนเป็นความสัมพันธ์ที่เป็นอิสระที่สำคัญที่สุดและเป็นอิสระของโรคเริ่มต้นที่ร้ายแรงกว่า

Zhao et al21 (22) เปิดเผยว่าความผิดปกติทางรังสีและทางสรีรวิทยาเป็นที่แพร่หลายในสัดส่วนที่สำคัญของผู้รอดชีวิตจาก COVID-19 ที่ไม่ต้องการการดูแลอย่างเข้มข้น 3 เดือนหลังจากออกจากโรงพยาบาล ระดับ D-dimer ที่สูงขึ้นในการรับเข้าเรียนสามารถทำนาย DLco ที่บกพร่องได้อย่างมีประสิทธิภาพหลังจาก 3 เดือนจากการจำหน่าย

Shah et al.(23) ได้ทำการศึกษาผู้ป่วยโรคโควิด-19 จำนวน 60 รายใน 12 สัปดาห์หลังจากเริ่มมีอาการ และแสดงให้เห็นถึงความผิดปกติทางคลินิก รังสี และปอด หลังจากนั้นพวกเขาระบุตัวทำนายทางคลินิกของผลลัพธ์ระบบทางเดินหายใจ อย่างน้อยหนึ่งตัวแปรการทำงานของปอดมีความผิดปกติในผู้ป่วย 58% และ 88% มีภาพผิดปกติใน CT ทรวงอก พบความสัมพันธ์ที่แน่นแฟ้นระหว่างวันในการเสริมออกซิเจนในช่วงระยะเฉียบพลันของ COVID-19 และทั้ง DLco24 และคะแนน CT ทั้งหมด

References

1. Huertas A, Montani D, Savale L, et al. Endothelial cell dysfunction: a major player in SARS-CoV-2 infection (COVID-19)? Eur Respir J. 2020;56(1).
2. Klok FA, Boon G, Barco S, et al. The Post-COVID-19 Functional Status scale: a tool to measure functional status over time after COVID-19. Eur Respir J. 2020;56(1).
3. SeyedAhmad SeyedAlinaghi, AmirMasoud Afsahi2,MehrzadMohsseniPour et al. Late Complications of COVID-19; a Systematic Review of Current Evidence. Archives of Academic EmergencyMedicine. 2021; 9(1)
4. Lutchmansingh DD, Knauert MP, Antin-Ozerkis DE, et al. A Clinic Blueprint for Post-Coronavirus Disease 2019 RECOVERY: Learning From the Past, Looking to the Future. Chest. 2021;159(3):949-958.
5. Spruit MA, Holland AE, Singh SJ, Tonia T, Wilson KC, Troosters T. COVID-19: Interim Guidance on Rehabilitation in the Hospital and Post-Hospital Phase from a European Respiratory Society and American Thoracic Society-coordinated International Task Force. Eur Respir J. 2020.  Barker-Davies RM, O’Sullivan O, Senaratne KPP, et al. The Stanford Hall consensus statement for post-COVID-19 rehabilitation. Br J Sports Med.2020;54(16):949-959.
6. Maximilian Ackermann, Stijn E Verleden, Mark Kuehnel et al. Pulmonary Vascular Endothelialitis, Thrombosis, and Angiogenesis in Covid-19. N Engl J Med 2020 Jul 9;383(2)
7. Muriel Lins, MD, Jan Vandevenne, MD, Muhunthan Thillai et al. Assessment of Small Pulmonary Blood Vessels in COVID-19 Patients Using HRCT. Academic Radiology, Vol 27, No 10, October 2020
8. Steeve Provencher, Francois Potus and Sébastien Bonnet et al. COVID-19 and the pulmonary vasculature. Pulmonary Circulation 2020
9. Steeve Provencher, Francois Potus and Sébastien Bonnet et al. COVID-19 and the pulmonary vasculature. Pulmonary Circulation 2020
10. Max Thomas, Oliver J. Price, James H. Hull. Pulmonary function and COVID-19. Current opinion in physiology March 2021
11. Kai Liu, Weitong Zhang, Yadong Yang, et al. Respiratory rehabilitation in elderly patients with COVID-19: A randomized controlled study. Complementary Therapies in Clinical Practice Volume 39, May 2020.
    Bernhard Puchner, Sabina Sahanic, Rudolf Kirchmair, Alex Pizzini. Beneficial effects of multi-disciplinary rehabilitation in post-acute COVID-19 – an observational cohort study. January 2021European Journal of Physical and Rehabilitation Medicine.
12. Kai Liu, Weitong Zhang, Yadong Yang, et al. Respiratory rehabilitation in elderly patients with COVID-19: A randomized controlled study. Complementary Therapies in Clinical Practice Volume 39, May 2020.
13. Bernhard Puchner, Sabina Sahanic, Rudolf Kirchmair, Alex Pizzini. Beneficial effects of multi-disciplinary rehabilitation in post-acute COVID-19 – an observational cohort study. January 2021European Journal of Physical and Rehabilitation Medicine.
14. Bernhard Puchner, Sabina Sahanic, Rudolf Kirchmair, Alex Pizzini. Beneficial effects of multi-disciplinary rehabilitation in post-acute COVID-19 – an observational cohort study. January 2021European Journal of Physical and Rehabilitation Medicine.
15. Mark W. Tenforde, Sara S. Kim, Christopher J. Lindsell et al. Symptom Duration and Risk Factors for Delayed Return to Usual Health Among Outpatients with COVID-19 in a Multistate Health Care Systems Network. Centers for disease control and prevention, Morbidity and Mortality Weekly Report (MMWR) July 31, 2020 / 69(30).
16. Max Thomas, Oliver J. Price, James H. Hull. Pulmonary function and COVID-19. Current opinion in physiology March 2021.
17. Torres-Castro R, Vasconcello-Castillo L, Alsina-Restoy X, et al. Respiratory function in patients post-infection by COVID-19: a systematic review and meta-analysis. Pulmonology. 2020.
18. Sonnweber T, Sahanic S, Pizzini A, et al. Cardiopulmonary recovery after COVID-19 – an observational prospective multi-center trial. Eur Respir J. 2020.
19. van der Sar-van der Brugge S, Talman S, Boonman-de Winter L, et al. Pulmonary function and health-related quality of life after COVID-19 pneumonia. Respir Med. 2021;176:106272.
20. Guler SA, Ebner L, Beigelman C, et al. Pulmonary function and radiological features four months after COVID-19: first results from the national prospective observational Swiss COVID-19 lung study. Eur Respir J. 2021.
21. Zhao YM, Shang YM, Song WB, et al. Follow-up study of the pulmonary function and related physiological characteristics of COVID-19 survivors three months after recovery. EClinicalMedicine. 2020;25:100463.
22. Zhao YM, Shang YM, Song WB, et al. Follow-up study of the pulmonary function and related physiological characteristics of COVID-19 survivors three months after recovery. EClinicalMedicine. 2020;25:100463.
23. Shah AS, Wong AW, Hague CJ, et al. A prospective study of 12-week respiratory outcomes in COVID-19-related hospitalisations. Thorax. 2020.
24. Bernhard Puchner, Sabina Sahanic, Rudolf Kirchmair, Alex Pizzini. Beneficial effects of multi-disciplinary rehabilitation in post-acute COVID-19 – an observational cohort study. January 2021European Journal of Physical and Rehabilitation Medicine.