หลักการและการประยุกต์ใช้ทางคลินิก
การกระตุ้นสมองด้วยคลื่นแม่เหล็กผ่านกะโหลกศีรษะ (Transcranial Magnetic Stimulation หรือ TMS) ถูกค้นพบครั้งแรกในปี ค.ศ. 1985 โดย Barker และคณะ ในฐานะวิธีกระตุ้นเปลือกสมองมนุษย์แบบไม่รุกราน ไม่เจ็บปวด Barker และคณะแสดงให้เห็นว่าการกระตุ้นด้วย TMS เพียงครั้งเดียวที่บริเวณคอร์เทกซ์สั่งการหลัก (Primary Motor Cortex หรือ M1) สามารถกระตุ้นให้กล้ามเนื้อที่รับสัญญาณจากบริเวณนั้นตอบสนองได้ นับแต่นั้นมา TMS ได้กลายเป็นเครื่องมือมาตรฐานทางคลินิกประสาทวิทยาเพื่อประเมินความสมบูรณ์ของวิถีประสาทสั่งการ (corticospinal และ corticobulbar) ในโรคทางระบบประสาทหลากหลายชนิด
บทความนี้สรุปแนวทางปฏิบัติจากรายงานของคณะกรรมการ International Federation of Clinical Neurophysiology (IFCN) ซึ่งครอบคลุมหลักการทางเทคนิค สรีรวิทยา และขั้นตอนการตรวจวินิจฉัยด้วย TMS อย่างเป็นระบบ เหมาะสำหรับนักประสาทสรีรวิทยา แพทย์ และนักกายภาพบำบัดที่ต้องการความเข้าใจภาพรวมของเทคโนโลยีนี้
หลักการทำงานพื้นฐานของ TMS
TMS อาศัยหลักการเหนี่ยวนำแม่เหล็กไฟฟ้า โดยอุปกรณ์กระตุ้นประกอบด้วยขดลวดที่เชื่อมต่อกับระบบจ่ายไฟฟ้าแรงดันสูง (400 โวลต์ถึง 3 กิโลโวลต์) กระแสสูง (4-20 กิโลแอมป์) เมื่อปล่อยกระแสผ่านขดลวด จะเกิดสนามแม่เหล็กที่เปลี่ยนแปลงอย่างรวดเร็ว มีความแรงสูงสุด 1-2.5 เทสลา และคงอยู่เพียงช่วงสั้นมาก (ไม่เกิน 1 มิลลิวินาที)
เมื่อวางขดลวดบนหนังศีรษะ สนามแม่เหล็กจะทะลุผ่านหนังศีรษะและกะโหลกโดยมีการลดทอนน้อย และเหนี่ยวนำให้เกิดกระแสไฟฟ้าวน (eddy current) ในเนื้อเยื่อสมอง สิ่งสำคัญที่ควรเข้าใจคือ แม้จะเรียกว่า “การกระตุ้นด้วยแม่เหล็ก” แต่ในระดับเซลล์ประสาทแล้ว TMS กระตุ้นเซลล์ประสาทด้วยกลไกเดียวกับการกระตุ้นด้วยไฟฟ้าแบบทั่วไป เพียงแต่สนามแม่เหล็กทำหน้าที่เป็นตัวกลางในการเหนี่ยวนำกระแสไฟฟ้าในเนื้อเยื่อประสาทเท่านั้น ตัวกระแสไฟฟ้าที่เหนี่ยวนำขึ้นนี้เองที่ทำให้แอกซอนของเซลล์ประสาทเกิดการลดขั้ว (depolarization) และกระตุ้นศักย์งาน (action potential)
ข้อได้เปรียบสำคัญของ TMS เมื่อเทียบกับการกระตุ้นด้วยไฟฟ้าผ่านกะโหลก (Transcranial Electrical Stimulation หรือ TES) คือ TMS ไม่จำเป็นต้องสัมผัสไฟฟ้ากับผิวหนังโดยตรง จึงไม่ก่อให้เกิดความเจ็บปวดและผู้ป่วยทนต่อการตรวจได้ดี ในขณะที่ TES ซึ่งกระตุ้นผ่านอิเล็กโทรดที่ติดบนหนังศีรษะนั้นมักก่อให้เกิดความเจ็บปวดมาก จึงไม่เป็นที่นิยมใช้ในการตรวจวินิจฉัยผู้ป่วยที่รู้สึกตัว
รูปแบบคลื่นกระตุ้น: Monophasic กับ Biphasic
การกระตุ้นด้วย TMS มีรูปแบบคลื่นหลัก 2 แบบ คลื่นแบบ monophasic ประกอบด้วยกระแสช่วงแรกที่แรงและรวดเร็ว ตามด้วยกระแสย้อนกลับที่อ่อนกว่าและกินเวลานานหลายร้อยมิลลิวินาที โดยมีเพียงช่วงแรกเท่านั้นที่มีผลกระตุ้นเซลล์ประสาทอย่างมีนัยสำคัญทางสรีรวิทยา ส่วนคลื่นแบบ biphasic มีรูปร่างคล้ายคลื่นโคไซน์ ทิศทางกระแสจะกลับทิศสองครั้งในหนึ่งพัลส์ และทุกช่วงของคลื่นมีผลกระตุ้นเปลือกสมอง โดยช่วงที่สอง (reversal phase) จะมีความแรงและระยะเวลามากที่สุด
รูปทรงขดลวด: วงกลมกับเลขแปด
ขดลวดที่ใช้ในทางคลินิกมีสองรูปแบบหลัก ได้แก่ ขดลวดวงกลมขนาดใหญ่ และขดลวดรูปเลขแปด (figure-of-eight) ขดลวดวงกลมขนาดใหญ่ (เส้นผ่านศูนย์กลางตั้งแต่ 10 ซม. ขึ้นไป) มีกำลังมากกว่าขดลวดรูปเลขแปด สามารถทะลุลึกได้ดีและกระตุ้นเนื้อเยื่อสมองปริมาตรมาก แต่ไม่เฉพาะเจาะจง ในขณะที่ขดลวดรูปเลขแปดประกอบด้วยขดวงกลมสองวงวางเคียงกัน กระแสในแต่ละวงไหลคนละทิศทาง ทำให้เกิดความหนาแน่นกระแสสูงสุดที่จุดตัดกลางของขดลวดทั้งสอง จึงให้ความเฉพาะเจาะจงในการกระตุ้นสูงกว่า
สำหรับการตรวจวินิจฉัยทางคลินิก แนะนำให้ใช้ขดลวดวงกลมขนาดใหญ่ เนื่องจากวางตำแหน่งง่ายกว่า ทะลุลึกได้ดีกว่า (เหมาะกับการกระตุ้นบริเวณขา) และไม่อ่อนไหวต่อการขยับตำแหน่งเล็กน้อยเท่าขดลวดรูปเลขแปด ส่วนขดลวดรูปเลขแปดเหมาะกับงานวิจัยหรือกรณีที่ต้องการทำแผนที่สมอง (mapping) ที่ต้องการความแม่นยำสูง
พื้นฐานสรีรวิทยา: จากการกระตุ้นเปลือกสมองสู่การตอบสนองของกล้ามเนื้อ
เมื่อ TMS กระตุ้นเซลล์ประสาทสั่งการในเปลือกสมอง จะเกิดกระแสประสาทไหลลงตามวิถี corticospinal tract เรียกว่า descending volley ซึ่งแบ่งเป็นสองชนิดตามเวลาเริ่มต้น คลื่นแรกสุดเกิดจากการกระตุ้นแอกซอน corticospinal โดยตรงที่ axon hillock เรียกว่า D-wave (direct wave) ส่วนคลื่นที่ตามมาเกิดจากการกระตุ้นทางอ้อมผ่านเซลล์ประสาทในเปลือกสมองที่เชื่อมต่อกับเซลล์ประสาทพีระมิด เรียกว่า I-wave (indirect wave) ซึ่งเกิดเป็นช่วงห่าง 1.2-2.0 มิลลิวินาที
คลื่นเหล่านี้เดินทางลงไปกระตุ้นเซลล์ประสาทสั่งการที่ไขสันหลัง (spinal motoneuron) แบบ trans-synaptic โดยแต่ละ volley ที่ลงมาจะกระตุ้นการหลั่งกลูตาเมตที่ไซแนปส์ระหว่างเซลล์ประสาทสั่งการในเปลือกสมองกับเซลล์ประสาทสั่งการไขสันหลัง เกิดการสะสมสัญญาณทั้งในเชิงเวลาและพื้นที่ หากแรงพอจะกระตุ้นศักย์งานในเซลล์ประสาทไขสันหลัง ส่งผลให้เกิดการตอบสนองของกล้ามเนื้อที่บันทึกได้ เรียกว่า Motor Evoked Potential (MEP)
สิ่งที่น่าสนใจคือ MEP ที่เกิดจาก TMS จะมีลักษณะต่างจาก CMAP (compound muscle action potential) ที่เกิดจากการกระตุ้นเส้นประสาทส่วนปลายด้วยไฟฟ้า เนื่องจาก TMS ทำให้เกิดการกระตุ้นหน่วยกล้ามเนื้อแบบไม่พร้อมเพรียงกัน (desynchronized) มากกว่า ทำให้ MEP มีแอมพลิจูดเล็กกว่า คงอยู่นานกว่า และมีรูปคลื่นหลายเฟสมากกว่า CMAP
การหาค่า Cortical Motor Threshold (CMT)
ขั้นตอนแรกของการตรวจ TMS ทางคลินิกคือการหาค่า Cortical Motor Threshold (CMT) ซึ่งเป็นความเข้มของการกระตุ้นต่ำสุดที่ทำให้เกิด MEP ได้อย่างสม่ำเสมอ วิธีมาตรฐานตามเกณฑ์ Rossini กำหนดให้ CMT คือความเข้มกระตุ้นต่ำสุด (เป็นเปอร์เซ็นต์ของ Maximal Stimulator Output หรือ MSO) ที่กระตุ้นให้เกิด MEP อย่างน้อย 5 ใน 10 ครั้ง โดยถือว่า MEP ที่มีแอมพลิจูด peak-to-peak ตั้งแต่ 50 ไมโครโวลต์ขึ้นไปเป็นการตอบสนองที่เป็นบวก (ในกรณีกล้ามเนื้อพัก)
นอกจากวิธี relative frequency แบบดั้งเดิมแล้ว ยังมีวิธีอื่นๆ ที่พัฒนาขึ้นเพื่อลดจำนวนครั้งของการกระตุ้นที่จำเป็น ได้แก่
- Adaptive method: ใช้แบบจำลองทางสถิติ (PEST และ Maximum Likelihood regression) ประมาณความเข้มกระตุ้นที่ให้ความน่าจะเป็น 50% ในการเกิด MEP ที่แต่ละครั้งของการกระตุ้น ซึ่งมีประสิทธิภาพสูงกว่าและใช้จำนวนครั้งน้อยกว่าวิธีดั้งเดิม
- Two-threshold method: หาค่าเฉลี่ยเลขคณิตระหว่างเกณฑ์ล่าง (ความเข้มสูงสุดที่ยังไม่เกิด MEP เลยใน 10 ครั้ง) และเกณฑ์บน (ความเข้มต่ำสุดที่เกิด MEP ครบทั้ง 10 ครั้ง)
ค่า CMT มีความสำคัญทางคลินิกในแง่ที่ว่า ในผู้ป่วยที่มีความเสียหายของวิถี corticospinal อย่างมีนัยสำคัญ เช่น โรคหลอดเลือดสมอง โรคเซลล์ประสาทสั่งการระยะลุกลาม หรือการบาดเจ็บไขสันหลัง CMT มักจะเพิ่มสูงขึ้น ในทางตรงกันข้าม ในภาวะที่ระบบ corticospinal มีความตื่นตัวสูงผิดปกติ เช่น ระยะแรกของโรค ALS หรือโรคลมชักชนิดทั่วไปที่ไม่ได้รับการรักษา CMT มักจะลดลง
การวัดและแปลผล Motor Evoked Potential (MEP)
วิธีบันทึก MEP
แนวทางปฏิบัติแนะนำให้บันทึก MEP อย่างน้อย 5-6 ครั้งติดต่อกันระหว่างที่ผู้ป่วยเกร็งกล้ามเนื้อเป้าหมายเล็กน้อย และเลือกเฉพาะ MEP ที่มีแอมพลิจูดสูงสุดและ latency สั้นที่สุดมาใช้วิเคราะห์ เนื่องจากค่านี้สะท้อนการนำสัญญาณที่สมบูรณ์ที่สุดในผู้ป่วยรายนั้น ความเข้มกระตุ้นที่แนะนำคือ140% ของ resting CMT สำหรับกล้ามเนื้อที่เกร็งอยู่ และหากแอมพลิจูดดูต่ำกว่าที่ควร แนะนำให้ลองเพิ่มเป็น 170% ของ resting CMT เพื่อทดสอบว่าแอมพลิจูดเพิ่มขึ้นหรือไม่
อัตราส่วน MEP/CMAP
เนื่องจากแอมพลิจูดของ MEP มีความแปรปรวนระหว่างบุคคลสูง วิธีแปลผลที่แม่นยำที่สุดในทางคลินิกคือการคำนวณอัตราส่วนระหว่าง MEP สูงสุดที่กระตุ้นจากเปลือกสมอง กับ CMAP สูงสุดที่กระตุ้นจากเส้นประสาทส่วนปลายในกล้ามเนื้อเดียวกัน ในกล้ามเนื้อมือ อัตราส่วน MEP/CMAP ที่ต่ำกว่า 15% ถือว่าผิดปกติ และหากค่านี้ต่ำกว่าค่าเฉลี่ยปกติมากกว่า 2.5-3 ส่วนเบี่ยงเบนมาตรฐาน มักบ่งชี้ถึงการสูญเสียเซลล์ cortico-motoneuronal เช่นจากโรคหลอดเลือดสมอง การกดทับไขสันหลัง หรือภาวะเสื่อมของเซลล์ประสาท
Central Motor Conduction Time (CMCT)
ค่า CMCT คำนวณได้จากการนำเวลานำสัญญาณส่วนปลาย (Peripheral Motor Latency หรือ PML) ไปลบออกจากเวลานำสัญญาณรวมจากเปลือกสมอง (Corticomotor Latency หรือ CML) มีสองวิธีหลักในการหาค่า PML
- Foraminal electromagnetic stimulation: วางขดลวดวงกลมที่บริเวณกระดูกสันหลังส่วนคอ (C7/C8) หรือเอว (L1/L2) เพื่อกระตุ้นรากประสาทขณะผ่านช่อง neuroforamen
- F-wave method: กระตุ้นเส้นประสาทส่วนปลายแบบ supramaximal แล้วบันทึก F-wave 10-20 ครั้งติดต่อกัน เลือก F-wave ที่ latency สั้นที่สุดมาคำนวณ
ค่า CMCT ที่ยืดยาวผิดปกติพบได้ในหลายภาวะ โดยสาเหตุที่พบบ่อยที่สุดคือโรคที่ทำให้เกิดการสูญเสียปลอกไมอีลินของเส้นใยประสาท corticomotoneuron ที่นำสัญญาณเร็วที่สุด โดยเฉพาะโรค multiple sclerosis นอกจากนี้การทำลายหรือเสื่อมของแอกซอน corticomotoneuron เช่นในโรคหลอดเลือดสมอง โรคเซลล์ประสาทสั่งการ หรือการกดทับไขสันหลัง ก็เป็นสาเหตุที่พบบ่อยเช่นกัน
Cortical Silent Period (CSP)
เมื่อกระตุ้น TMS ขณะกล้ามเนื้อเกร็งอยู่ จะเกิดการหยุดชะงักของกิจกรรมกล้ามเนื้อชั่วคราวหลังจาก MEP เรียกว่า Cortical Silent Period (CSP) แหล่งกำเนิดของ CSP ส่วนใหญ่อยู่ที่เปลือกสมอง M1 โดยกลไกที่ไขสันหลังมีส่วนในช่วงต้นของการยับยั้ง ขณะที่ช่วงปลายเกิดจากการกดการทำงานของ corticospinal output ที่ระดับเปลือกสมอง
ระยะเวลาของ CSP สอดคล้องกับกลไกการยับยั้งระยะยาวที่ผ่านตัวรับ GABAB CSP จึงเป็นตัวชี้วัดสภาวะการยับยั้งของเปลือกสมองส่วนสั่งการ แม้ว่าความแปรปรวนระหว่างบุคคลของ CSP จะสูงในคนปกติ ทำให้ยากต่อการสร้างเกณฑ์อ้างอิงที่ใช้ได้จริง แต่ความไม่สมมาตรซ้าย-ขวาของ CSP ในคนปกติมักไม่เกิน 20% จึงนิยมใช้การเปรียบเทียบข้างซ้าย-ขวามากกว่าค่าสัมบูรณ์
ความปลอดภัยของการตรวจ TMS
แม้ TMS แบบ single-pulse จะถือว่าปลอดภัยสูงมาก แต่ก็มีข้อควรระวังที่สำคัญ
อาการชักและการเป็นลม
ความเสี่ยงในการกระตุ้นให้เกิดอาการชักจาก single-pulse TMS นั้นต่ำมาก โดยมีรายงานผู้ป่วยที่เกิดอาการชักจาก single-pulse TMS น้อยกว่า 5% ของทั้งหมด และส่วนใหญ่เป็นผู้ป่วยที่มีพยาธิสภาพทางโครงสร้างสมองหรือได้รับยาที่มีผลต่อระบบประสาทอยู่แล้ว
ส่วนการเป็นลม (syncope) นั้นพบได้บ่อยกว่าอาการชัก ลักษณะสำคัญที่แยกการเป็นลมจากอาการชักคือการฟื้นสติกลับเป็นปกติอย่างรวดเร็วภายในไม่กี่วินาที ไม่ใช่หลายนาที
กลุ่มผู้ป่วยที่ต้องระวังเป็นพิเศษ
สำหรับผู้ป่วยที่มีอุปกรณ์ฝังในร่างกาย การตรวจ TMS แบบ single-pulse สามารถทำได้อย่างปลอดภัยในผู้ป่วยที่มีอิเล็กโทรดฝังในร่างกาย รวมถึงผู้ที่มี vagal nerve stimulator โดยมีเงื่อนไขว่าขดลวดต้องไม่ปล่อยกระแสบริเวณผิวหนังที่อยู่เหนืออุปกรณ์ไฟฟ้านั้น ส่วนผู้ป่วยที่มีประสาทหูเทียม (cochlear implant) จำเป็นต้องถอดส่วนภายนอกของอุปกรณ์ออกก่อนตรวจ เนื่องจากอยู่ใกล้บริเวณกระตุ้นมากเกินไป
สำหรับเด็กเล็ก ควรระมัดระวังเป็นพิเศษในเด็กอายุต่ำกว่า 18 เดือน เนื่องจากกระหม่อมยังเปิดอยู่ อาจเกิดการบาดเจ็บทางกลไกจากแรงกดขดลวดที่มากเกินไปได้ และทุกคน — ทั้งผู้ป่วยและผู้ตรวจ — ควรใส่ที่อุดหูระหว่างการตรวจเพื่อป้องกันการเปลี่ยนแปลงระดับการได้ยินชั่วคราว
การประยุกต์ใช้กับกล้ามเนื้อกลุ่มต่างๆ
กล้ามเนื้อมือและแขน
กล้ามเนื้อมือเป็นบริเวณที่ตรวจง่ายที่สุดด้วย TMS เนื่องจากมีพื้นที่ representation บนเปลือกสมองขนาดใหญ่และอยู่บนผิวของซีกสมอง กล้ามเนื้อที่นิยมตรวจ ได้แก่ first dorsal interosseous (FDI), abductor pollicis brevis (APB) และ abductor digiti minimi (ADM) โดย FDI เป็นตัวเลือกที่ดีเพราะมีขนาดเล็ก ตำแหน่งชัดเจน และคลำหาได้ง่าย
กล้ามเนื้อขา
การกระตุ้นกล้ามเนื้อขายากกว่ากล้ามเนื้อมือ เนื่องจากตำแหน่ง M1-LEG อยู่ลึกในร่อง interhemispheric fissure การเชื่อมต่อแบบ monosynaptic จาก M1-LEG ไปยังเซลล์ประสาทสั่งการไขสันหลังมีความเข้มข้นน้อยกว่า และระยะทางการนำสัญญาณที่ไกลกว่าทำให้เกิดการกระจายตัวของสัญญาณตามเวลามากขึ้น กล้ามเนื้อ tibialis anterior เป็นเป้าหมายที่ดีเนื่องจากมี representation ที่ชัดเจนกว่ากล้ามเนื้อขาส่วนอื่น สามารถกระตุ้นได้ที่ threshold ค่อนข้างต่ำและมีแอมพลิจูดสูงกว่า
กล้ามเนื้อใบหน้า
TMS มีประโยชน์พิเศษในการตรวจเส้นประสาทใบหน้า เพราะส่วนใหญ่ของเส้นประสาทใบหน้าอยู่ในกะโหลกศีรษะ การกระตุ้นด้วยไฟฟ้าทั่วไปทำได้เฉพาะส่วนนอกกะโหลกเท่านั้น TMS จึงช่วยขยายขอบเขตการตรวจวินิจฉัยได้มาก สามารถระบุตำแหน่งความเสียหายและแยกแยะระหว่างอัมพาตใบหน้าจากสมองส่วนกลางกับสมองส่วนปลายได้
Triple Stimulation Technique (TST): เทคนิคขั้นสูงเพื่อความแม่นยำ
ข้อจำกัดสำคัญของ MEP แบบเดิมคือปัญหา phase cancellation ที่ทำให้แอมพลิจูดต่ำกว่าความเป็นจริง เทคนิค Triple Stimulation Technique (TST) ถูกพัฒนาขึ้นเพื่อแก้ปัญหานี้ โดยอาศัยวิธี collision เพื่อทำให้การกระตุ้นเซลล์ประสาทสั่งการไขสันหลังที่เกิดจาก TMS มีความพร้อมเพรียงกันมากขึ้น ป้องกันการหักล้างของสัญญาณ (phase cancellation) ที่เกิดจากการกระจายตัวตามเวลาในการกระตุ้นแบบเดิม
ผลลัพธ์ที่ได้คือ แอมพลิจูดของ MEP ที่บันทึกด้วย TST จะใกล้เคียงกับ CMAP สูงสุดที่กระตุ้นด้วยไฟฟ้า ทำให้อัตราส่วน MEP/CMAP ในคนปกติเท่ากับ 1 และมีความสำคัญทางคลินิกตรงที่ การใช้ TST แสดงให้เห็นว่าเพิ่มความไวในการวินิจฉัยอย่างมีนัยสำคัญเมื่อเทียบกับ TMS แบบมาตรฐาน โดยเฉพาะในผู้ป่วยที่มีความผิดปกติของการนำสัญญาณ corticospinal แบบไม่ชัดเจน ด้วยเหตุนี้ TST จึงถือเป็นวิธีที่แนะนำเมื่อสามารถทำได้
บทสรุป
TMS เป็นเครื่องมือประสาทสรีรวิทยาที่มีคุณค่าสูงในการประเมินความสมบูรณ์ของวิถีประสาทสั่งการ ด้วยความปลอดภัยที่สูง ไม่รุกราน และให้ข้อมูลเชิงปริมาณที่ชัดเจนผ่านค่า CMT, MEP amplitude, CMCT และ CSP การแปลผลที่แม่นยำจำเป็นต้องอาศัยมาตรฐานการตรวจที่สอดคล้องกัน ฐานข้อมูลอ้างอิงเฉพาะของแต่ละห้องปฏิบัติการ และความเข้าใจบริบททางคลินิกของผู้ป่วยแต่ละราย เทคนิคขั้นสูงอย่าง TST ยังช่วยเพิ่มความไวในการตรวจจับความผิดปกติที่ละเอียดอ่อนได้อีกระดับหนึ่ง
เอกสารอ้างอิง
Groppa, S., Oliviero, A., Eisen, A., Quartarone, A., Cohen, L.G., Mall, V., Kaelin-Lang, A., Mima, T., Rossi, S., Thickbroom, G.W., Rossini, P.M., Ziemann, U., Valls-Solé, J., & Siebner, H.R. (2012). A practical guide to diagnostic transcranial magnetic stimulation: Report of an IFCN committee. Clinical Neurophysiology, 123(5), 858–882. https://doi.org/10.1016/j.clinph.2012.01.010
Barker, A.T., Jalinous, R., & Freeston, I.L. (1985). Non-invasive magnetic stimulation of human motor cortex. The Lancet, 1(8437), 1106–1107.
Rossini, P.M., Barker, A.T., Berardelli, A., Caramia, M.D., Caruso, G., Cracco, R.Q., et al. (1994). Non-invasive electrical and magnetic stimulation of the brain, spinal cord and roots: basic principles and procedures for routine clinical application. Report of an IFCN committee. Electroencephalography and Clinical Neurophysiology, 91(2), 79–92.
Rossi, S., Hallett, M., Rossini, P.M., & Pascual-Leone, A. (2009). Safety, ethical considerations, and application guidelines for the use of transcranial magnetic stimulation in clinical practice and research. Clinical Neurophysiology, 120(12), 2008–2039.
Magistris, M.R., Rösler, K.M., Truffert, A., & Myers, J.P. (1998). Transcranial stimulation excites virtually all motor neurons supplying the target muscle. A demonstration and a method improving the study of motor evoked potentials. Brain, 121(3), 437–450.
Magistris, M.R., Rösler, K.M., Truffert, A., Landis, T., & Hess, C.W. (1999). A clinical study of motor evoked potentials using a triple stimulation technique. Brain, 122(2), 265–279.
Di Lazzaro, V., Ziemann, U., & Lemon, R.N. (2008). State of the art: physiology of transcranial motor cortex stimulation. Brain Stimulation, 1(4), 345–362.
Hess, C.W., Mills, K.R., & Murray, N.M. (1986). Measurement of central motor conduction in multiple sclerosis by magnetic brain stimulation. The Lancet, 2(8503), 355–358.
Mills, K.R., & Nithi, K.A. (1997). Corticomotor threshold to magnetic stimulation: normal values and repeatability. Muscle & Nerve, 20(Suppl 6), 570–576.
Awiszus, F. (2003). TMS and threshold hunting. Supplements to Clinical Neurophysiology, 56, 13–23.
Ugawa, Y., Uesaka, Y., Terao, Y., Hanajima, R., & Kanazawa, I. (1994). Magnetic stimulation of corticospinal pathways at the foramen magnum level in humans. Annals of Neurology, 36(4), 618–624.
Cantello, R., Gianelli, M., Civardi, C., & Mutani, R. (1992). Magnetic brain stimulation: the silent period after the motor evoked potential. Neurology, 42(10), 1951–1959.
Wassermann, E.M. (2002). Variation in the response to transcranial magnetic brain stimulation in the general population. Clinical Neurophysiology, 113(7), 1165–1171.
Chen, R., Cros, D., Curra, A., Di Lazzaro, V., Lefaucheur, J.P., Magistris, M.R., et al. (2008). The clinical diagnostic utility of transcranial magnetic stimulation: report of an IFCN committee. Clinical Neurophysiology, 119(3), 504–532.