การประเมิน Balance..
ปัญหาสมดุลร่างกายเป็นหนึ่งในสาเหตุหลักของความพิการและการล้มในผู้ป่วยระบบประสาทและผู้สูงอายุ การประเมินสมดุลอย่างเป็นระบบจึงมีบทบาทสำคัญในการวางแผนการรักษา ติดตามพัฒนาการ และป้องกันภาวะแทรกซ้อน
Katherine Berg นักกายภาพบำบัดชาวแคนาดา พัฒนา Berg Balance Scale (BBS) ขึ้นในปี 1989 ผ่านกระบวนการสัมภาษณ์เชิงลึกกับผู้เชี่ยวชาญด้านสุขภาพและผู้ป่วย เริ่มต้นด้วยรายการประเมินสมดุล 38 รายการ จากนั้นคัดกรองและทดสอบจนเหลือ 14 รายการที่ครอบคลุมทั้งสมดุลแบบ static และ dynamic แม้จะพัฒนาขึ้นสำหรับผู้สูงอายุ BBS ได้รับการนำไปใช้ในผู้ป่วยกลุ่มโรคที่หลากหลาย ตั้งแต่ stroke, Parkinson’s disease, multiple sclerosis ไปจนถึง spinal cord injury
โครงสร้างและเกณฑ์การให้คะแนน
BBS ประกอบด้วย 14 รายการประเมิน แต่ละรายการให้คะแนน 0–4 โดย 4 คะแนนหมายถึงสามารถทำได้อย่างสมบูรณ์ตามเกณฑ์ที่กำหนด และ 0 คะแนนหมายถึงไม่สามารถทำได้เลย คะแนนรวมอยู่ระหว่าง 0–56 คะแนน ยิ่งสูงยิ่งแสดงถึงสมดุลที่ดีกว่า
|
ข้อ |
ชื่อรายการ |
คะแนน |
สิ่งที่ประเมิน |
|
1 |
ยืนจากท่านั่ง (Sitting to standing) |
0–4 |
ความสามารถยืนขึ้นโดยไม่ใช้มือ |
|
2 |
ยืนได้โดยไม่มีการช่วยเหลือ (Standing unsupported) |
0–4 |
ทรงตัวยืนนาน 2 นาที |
|
3 |
นั่งโดยไม่มีพนักพิง (Sitting unsupported) |
0–4 |
นั่งไม่มีพนัก 2 นาที ไม่ต้องพิงเท้า |
|
4 |
นั่งจากท่ายืน (Standing to sitting) |
0–4 |
ควบคุมการนั่งลงอย่างปลอดภัย |
|
5 |
การเคลื่อนที่ข้ามฝั่ง (Transfers) |
0–4 |
เคลื่อนย้ายระหว่างเก้าอี้ 2 ตัว |
|
6 |
ยืนหลับตา (Standing with eyes closed) |
0–4 |
ทรงตัวยืน 10 วินาที ตาปิด |
|
7 |
ยืนเท้าชิด (Standing with feet together) |
0–4 |
เท้าชิด ยืนนาน 1 นาที |
|
8 |
เอื้อมมือไปข้างหน้า (Reaching forward while standing) |
0–4 |
วัดระยะเอื้อมแขนจากแนวตั้ง |
|
9 |
ก้มเก็บของจากพื้น (Retrieving object from floor) |
0–4 |
ก้มหยิบรองเท้าหน้าเท้า |
|
10 |
หันมองข้ามไหล่ (Turning to look behind) |
0–4 |
หันซ้ายและขวาจนน้ำหนักย้าย |
|
11 |
หมุนตัว 360 องศา (Turning 360 degrees) |
0–4 |
หมุนครบรอบทั้งสองทิศ |
|
12 |
วางเท้าสลับบนตั่งเตี้ย (Placing alternate foot on step) |
0–4 |
ยกเท้าสลับ 4 ครั้ง ไม่จับราว |
|
13 |
ยืนเท้าหน้าหลัง (Standing with one foot in front) |
0–4 |
ยืน tandem หรือ semi-tandem |
|
14 |
ยืนขาเดียว (Standing on one leg) |
0–4 |
ยืนขาเดียวนานที่สุดเท่าที่ได้ |
การแปลผลเบื้องต้น คะแนน ≥ 45: ความเสี่ยงล้มต่ำ | คะแนน 41–44: ความเสี่ยงล้มปานกลาง | คะแนน ≤ 40: ความเสี่ยงล้มสูง พิจารณาใช้อุปกรณ์ช่วย
ความเชื่อถือได้ (Reliability)
Relative Reliability — Intra-rater และ Inter-rater
Downs et al. (2013) ทำ systematic review พร้อม meta-analysis จากงานวิจัย 11 ชิ้น ครอบคลุมผู้ป่วย 668 ราย ใน 8 กลุ่มโรค ได้แก่ stroke, Parkinson’s disease, multiple sclerosis, spinal cord injury และผู้สูงอายุ ผลลัพธ์สรุปได้ว่า BBS มีความเชื่อถือได้สูงในทุกกลุ่มประชากร
- Intra-rater reliability: ICC pooled = 0.98 (95% CI: 0.97–0.99) จาก 3 การศึกษา n = 101
- Inter-rater reliability: ICC pooled = 0.97 (95% CI: 0.96–0.98) จาก 5 การศึกษา n = 345
- ผลไม่แตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญระหว่างฉบับภาษาอังกฤษและฉบับแปลภาษาอื่น (sensitivity analysis < 1%)
สำหรับผู้ป่วย chronic stroke โดยเฉพาะ Alghadir et al. (2018) ได้รายงาน ICC test-retest สูงถึง 0.99 (95% CI: 0.98–0.99) ซึ่งสอดคล้องกับการศึกษาก่อนหน้า และ Önal et al. (2025) พบ ICC สูงถึง 0.989–0.997 ในการประเมินผ่าน telehealth
Absolute Reliability — Minimal Detectable Change (MDC95)
แม้ relative reliability จะสูง แต่สิ่งที่มีความหมายในทางคลินิกมากกว่าคือ absolute reliability ซึ่งบอกว่า BBS ต้องเปลี่ยนแปลงกี่คะแนนจึงจะมั่นใจได้ 95% ว่าเป็นการเปลี่ยนแปลงจริง ไม่ใช่ความคลาดเคลื่อนจากการวัด
Donoghue et al. (2009) ศึกษาผู้สูงอายุ 118 คน อายุเฉลี่ย 80.5 ปี พบว่าค่า MDC95 แปรตามช่วงคะแนนของ BBS ดังตารางด้านล่าง
|
ช่วงคะแนน BBS |
MDC95 |
กลุ่มผู้ป่วยที่เกี่ยวข้อง |
แหล่งอ้างอิงหลัก |
|
0–24 |
4.6 คะแนน |
ต้องการการช่วยเหลือ |
Donoghue et al. (2009) |
|
25–34 |
6.3 คะแนน |
ช่วงกลาง — ต้องการการเปลี่ยนแปลงมากที่สุด |
Donoghue et al. (2009) |
|
35–44 |
4.9 คะแนน |
เดินได้ด้วยอุปกรณ์ช่วย |
Donoghue et al. (2009) |
|
45–56 |
3.3 คะแนน |
ใกล้ปกติ — ceiling effect มีผล |
Donoghue et al. (2009) |
|
Chronic stroke (ICC 0.99) |
2.7 คะแนน |
ผู้ป่วย stroke เรื้อรัง ทำกายภาพบำบัด |
Alghadir et al. (2018) |
⚠️ ข้อควรระวัง ผู้ป่วยที่คะแนน BBS อยู่ในช่วง 25–34 ต้องการการเปลี่ยนแปลงถึง 6.3 คะแนน จึงจะมั่นใจได้ 95% ว่าเป็นการพัฒนาจริง การเปลี่ยนแปลง 2–3 คะแนนในกลุ่มนี้อาจยังไม่มีนัยสำคัญทางสถิติ แม้จะมีนัยสำคัญทางคลินิก
Ceiling และ Floor Effect
ข้อจำกัดสำคัญของ BBS ที่ผู้ใช้ต้องตระหนักคือ ceiling effect ที่เกิดขึ้นในผู้ป่วยที่มีสมดุลดี กล่าวคือ ผู้ป่วย Parkinson’s disease ที่ยังเดินได้ดีหรือผู้สูงอายุที่แข็งแรงมักได้คะแนนใกล้ 56 คะแนน ทำให้ BBS ไม่สามารถตรวจจับการเสื่อมถอยเล็กน้อยในกลุ่มนี้ได้
ในทางตรงข้าม floor effect เกิดขึ้นในผู้ป่วยที่ไม่สามารถยืนได้ ซึ่งมักได้คะแนน 0 ในหลายรายการพร้อมกัน ทำให้ BBS สูญเสียความสามารถในการแยกแยะระหว่างผู้ที่มีสมดุลแย่มากและแย่มากที่สุด
Downs et al. (2013) พบว่าข้อมูล absolute reliability มีเฉพาะในกลุ่มที่ BBS อยู่ระหว่าง 20–56 คะแนน ไม่มีข้อมูลเพียงพอสำหรับกลุ่ม 0–20 คะแนน เนื่องจากผู้ที่ไม่สามารถยืนได้อิสระมักได้คะแนน < 15 และมีการกระจายแบบ bimodal
💡 ข้อแนะนำ ใน stroke ผู้ป่วยที่ยืนไม่ได้หรือคะแนน BBS < 20 ควรพิจารณาใช้ Postural Assessment Scale for Stroke Patients (PASS) ร่วมด้วย ซึ่งออกแบบมาสำหรับกลุ่มที่มีสมดุลแย่มากโดยเฉพาะ
Validity และ Responsiveness
Construct และ Concurrent Validity
BBS มีหลักฐานสนับสนุน construct validity อย่างแข็งแกร่ง โดย Alghadir et al. (2018) พบ correlation สูงระหว่าง BBS กับ DGI (r = 0.75–0.77) และ correlation ปานกลาง-สูงกับ TUG (r = −0.52 ถึง −0.53) ซึ่งยืนยันว่าทั้งสามเครื่องมือวัดสิ่งเดียวกันในมิติที่แตกต่าง นอกจากนี้ age และ type of stroke ยังสัมพันธ์กับคะแนน BBS อย่างมีนัยสำคัญ
Önal et al. (2025) พบ correlation ระดับ very strong ระหว่าง telehealth BBS กับ face-to-face BBS (r = 0.970 สำหรับ synchronous; r = 0.945 สำหรับ asynchronous) และ correlation ระดับ strong กับ Tinetti Balance Test (r = 0.901 และ 0.885 ตามลำดับ) ส่วน correlation กับ postural sway จาก force platform อยู่ในระดับปานกลาง (r = −0.40 ถึง −0.54)
Responsiveness
Alghadir et al. (2018) ประเมิน responsiveness ของ BBS ในผู้ป่วย chronic stroke 56 ราย ตั้งแต่เริ่มรับการรักษาจนถึงวันจำหน่าย พบว่าคะแนน BBS เพิ่มจาก 41.4 เป็น 45.7 (mean difference = 4.34 คะแนน) ด้วย Standardized Response Mean (SRM) = 0.81 ซึ่งจัดอยู่ในระดับ large responsiveness โดยเปรียบเทียบ DGI ให้ SRM = 0.89 (ดีกว่าเล็กน้อย) ส่วน TUG ให้ SRM = 0.53
🔬 นัยสำคัญ BBS มี responsiveness เพียงพอที่จะตรวจจับการพัฒนาของผู้ป่วย stroke หลังการฟื้นฟู DGI อาจตอบสนองได้ดีกว่าเล็กน้อยในการติดตาม dynamic balance ขณะเดิน แต่ต้องการผู้ป่วยที่เดินได้แล้ว
Berg Balance Scale ผ่าน Telehealth — หลักฐานล่าสุด
การระบาดของ COVID-19 เร่งการพัฒนาระบบ telerehabilitation อย่างมีนัยสำคัญ ทำให้เกิดคำถามสำคัญว่า BBS ซึ่งต้องการการประเมินทางกายภาพ จะยังคงความน่าเชื่อถือเมื่อทำผ่านหน้าจอได้หรือไม่
การออกแบบการศึกษา (Önal et al., 2025)
Önal et al. (2025) ศึกษาผู้ป่วย chronic stroke 36 ราย อายุเฉลี่ย 55.9 ± 9.5 ปี ณ Hacettepe University ประเทศตุรกี การประเมินแบ่งเป็น 3 วิธีในวันติดต่อกัน
- Face-to-face: ประเมินโดยนักกายภาพบำบัดในคลินิก
- Synchronous teleassessment: ผ่าน Zoom แบบ real-time ผู้ป่วยวางโทรศัพท์บน tripod ผู้ประเมิน 2 คนเข้า meeting แยกกัน
- Asynchronous teleassessment: ผู้ป่วยได้รับวิดีโออ้างอิงความยาว 4 นาทีทาง WhatsApp ญาติบันทึกการประเมินและส่งกลับ นักกายภาพบำบัดให้คะแนนจากวิดีโอที่ได้
ผลลัพธ์ที่สำคัญ
ผลการศึกษาแสดงให้เห็นว่าทั้งสองวิธีมีความน่าเชื่อถือในระดับ excellent ตามเกณฑ์ ICC ≥ 0.95
- Inter-rater reliability: synchronous ICC = 0.989; asynchronous ICC = 0.997
- Intra-rater reliability: ช่วง 0.982–0.997 ในทั้งสองวิธี
- SDC95% ต่ำมาก (0.124–0.779 คะแนน) แสดงถึงความแม่นยำสูงในการตรวจจับการเปลี่ยนแปลง
- Bland-Altman plots ไม่พบ systematic bias ในทั้งสองวิธี
💡 ประเด็นน่าสนใจ Asynchronous teleassessment มีข้อดีในพื้นที่ที่อินเทอร์เน็ตไม่เสถียร เพราะไม่ต้องการการเชื่อมต่อต่อเนื่อง — เพียงส่งวิดีโอได้ก็เพียงพอ ซึ่งเปิดโอกาสให้ผู้ป่วยในชนบทหรือพื้นที่ห่างไกลได้รับการประเมินที่มีมาตรฐาน
ข้อจำกัดและข้อควรระวัง
แม้ผลจะน่าพอใจ แต่ Önal et al. (2025) เน้นย้ำข้อจำกัดหลายประการที่ต้องพิจารณา ได้แก่ กลุ่มตัวอย่างขนาดเล็ก (n = 36) ผู้ป่วยอายุค่อนข้างน้อย (เฉลี่ย 55.9 ปี) และมีระดับการศึกษาสูง อาศัยในเมือง ซึ่งทำให้ผลอาจไม่ครอบคลุมผู้ป่วยสูงอายุหรือผู้ที่คุ้นเคยเทคโนโลยีน้อย นอกจากนี้ การที่ญาติเป็นผู้บันทึกวิดีโอแทน therapy assistant อาจทำให้คุณภาพของวิดีโอแปรปรวน
เปรียบเทียบ BBS กับ TUG และ DGI
ในทางคลินิก มักมีคำถามว่าควรเลือกใช้เครื่องมือใดในการประเมินสมดุลผู้ป่วย stroke ตารางต่อไปนี้สรุปความแตกต่างที่สำคัญของ BBS, Timed Up & Go test (TUG) และ Dynamic Gait Index (DGI) จากงานวิจัยของ Alghadir et al. (2018) และ Önal et al. (2025)
|
หัวข้อเปรียบเทียบ |
Berg Balance Scale |
Timed Up & Go (TUG) |
Dynamic Gait Index (DGI) |
|
ความง่าย / เวลา |
✔ ง่ายมาก < 15 นาที |
✔ ง่าย < 10 นาที |
✘ ต้องใช้อุปกรณ์ treadmill |
|
จำนวน item |
14 tasks (0–56) |
1 task: ลุก-เดิน-นั่ง |
8 items (0–24) ขณะเดิน |
|
ครอบคลุม |
Static + dynamic balance |
Functional mobility |
Dynamic balance ขณะเดิน |
|
Ceiling effect |
✘ พบใน high-function |
ไม่มี ceiling effect |
พบในกลุ่มเดินดี |
|
Responsiveness |
ปานกลาง (SRM 0.81) |
ปานกลาง (SRM 0.53) |
ดีกว่า (SRM 0.89) |
|
ทดสอบทาง telehealth |
✔ ICC 0.989–0.997 (2025) |
จำกัด |
จำกัด |
|
เหมาะกับ |
Stroke, SCI, Parkinson, MS, ผู้สูงอายุ |
ผู้ป่วย stroke ที่เดินได้ |
ผู้ป่วย stroke ที่เดินได้ |
โดยสรุป ไม่มีเครื่องมือใดที่ดีที่สุดในทุกสถานการณ์ BBS เหมาะที่สุดสำหรับการประเมินสมดุลรอบด้านในผู้ป่วยที่มีความสามารถหลากหลาย DGI เหมาะสำหรับผู้ป่วยที่เดินได้แล้วและต้องการประเมิน dynamic balance ขณะเดิน ส่วน TUG เหมาะเป็นการคัดกรองเบื้องต้นที่รวดเร็ว
การใช้งานทางคลินิกและแนวทางปฏิบัติ
กลุ่มผู้ป่วยที่แนะนำ
BBS ได้รับการพิสูจน์ความน่าเชื่อถือและความตอบสนองในประชากรหลายกลุ่ม ได้แก่
- โรคหลอดเลือดสมอง (Stroke): ทั้ง acute และ chronic phase — ICC 0.97–0.99
- Parkinson’s disease: ดี แต่ต้องระวัง ceiling effect ในกลุ่ม early-stage
- Multiple Sclerosis: reliability ปานกลางถึงดี
- Spinal Cord Injury: ใช้ได้ แต่ต้องผู้ป่วยยืนได้บางส่วน
- ผู้สูงอายุ: ทั้งในชุมชนและสถานพักฟื้น — เป็นกลุ่มแรกที่พัฒนา BBS
วิธีการประเมินมาตรฐาน
เพื่อให้ผลการประเมินมีความน่าเชื่อถือและสามารถเปรียบเทียบกันได้ระหว่างการประเมินครั้งต่างๆ ควรปฏิบัติตามแนวทางต่อไปนี้
- อธิบายและสาธิตแต่ละรายการก่อนทำ — ความเข้าใจของผู้ป่วยส่งผลต่อคะแนน
- บันทึกระดับความช่วยเหลือที่ผู้ประเมินให้ — ถ้าหยุดหรือจับผู้ป่วยต้องบันทึก
- ทำการประเมินในเวลาและสภาพแวดล้อมที่ใกล้เคียงกันในแต่ละครั้ง
- ผู้ประเมินคนเดิมควรทำการประเมินซ้ำ (intra-rater) เพื่อลด variability
- หากประเมินทาง telehealth: ต้องมีแนวนอน/แนวข้าง ความละเอียดวิดีโอดี และมีผู้ดูแลอยู่ใกล้
การแปลผลเพื่อการตัดสินใจทางคลินิก
การแปลผล BBS ต้องพิจารณาควบคู่กับ MDC95 ที่เหมาะสมกับช่วงคะแนนของผู้ป่วย ตัวอย่างเช่น ผู้ป่วย stroke ที่คะแนน BBS 30 คะแนน เพิ่มขึ้นเป็น 35 คะแนน (เปลี่ยนแปลง 5 คะแนน) — เนื่องจาก MDC95 ในช่วง 25–34 คือ 6.3 คะแนน การเปลี่ยนแปลง 5 คะแนนนี้ยังไม่ถึงเกณฑ์ที่มั่นใจได้ 95% อย่างไรก็ตาม ในระดับกลุ่ม (group-level analysis) การเปลี่ยนแปลงขนาดนี้มีนัยสำคัญ เพราะ MDC ของค่าเฉลี่ยกลุ่มต่ำกว่า MDC ของรายบุคคลมาก
บทสรุปและข้อเสนอแนะ
Berg Balance Scale เป็นเครื่องมือที่ผ่านการพิสูจน์มาอย่างยาวนานกว่า 35 ปี ด้วยความน่าเชื่อถือสูง (ICC 0.97–0.99) ครอบคลุมประชากรหลากหลาย และ responsiveness ในระดับ large ในผู้ป่วย stroke ข้อจำกัดหลักได้แก่ ceiling effect ในผู้ป่วยที่มีสมดุลดี และ MDC95 ที่ค่อนข้างสูงในช่วง 25–34 คะแนน หลักฐานล่าสุดปี 2025 ยืนยันว่า BBS ผ่าน telehealth มีความน่าเชื่อถือเทียบเท่าการประเมินแบบ face-to-face เปิดประตูสู่การฟื้นฟูระยะไกลที่มีคุณภาพ
เอกสารอ้างอิง
- Berg KO, Wood-Dauphinee S, Williams JI, Gayton D. Measuring balance in the elderly: preliminary development of an instrument. Physiotherapy Canada. 1989;41:304-311.
- Downs S, Marquez J, Chiarelli P. The Berg Balance Scale has high intra- and inter-rater reliability but absolute reliability varies across the scale: a systematic review. Journal of Physiotherapy. 2013;59(2):93-99.
- Donoghue D, Stokes EK, PROP Group. How much change is true change? The minimum detectable change of the Berg Balance Scale in elderly people. Journal of Rehabilitation Medicine. 2009;41:343-346.
- Önal B, Köse N, Önal ŞN, Zengin HY. Validity and Reliability of the Berg Balance Scale in Different Tele-Assessment Methods in Patients With Stroke. Journal of Evaluation in Clinical Practice. 2025;31:e70141.
- Alghadir AH, Al-Eisa ES, Anwer S, Sarkar B. Reliability, validity, and responsiveness of three scales for measuring balance in patients with chronic stroke. BMC Neurology. 2018;18:141.
- Berg K, Wood-Dauphinee S, Williams JI. The balance scale: reliability assessment with elderly residents and patients with an acute stroke. Scandinavian Journal of Rehabilitation Medicine. 1995;27:27-36.
- Mao HF, Hsueh IP, Tang PF, et al. Analysis and comparison of the psychometric properties of three balance measures for stroke patients. Stroke. 2002;33:1022-1027.