ด้วยเหตุนี้ แนวคิดหลักของการรักษาด้วย rTMS ที่ Right DLPFC คือการกระตุ้นให้บริเวณนี้กลับมาทำงานในระดับที่เหมาะสม เพื่อเสริมสร้างความสามารถในการควบคุมอารมณ์จากบนลงล่าง (Top-down Control) และลดทอนการทำงานที่มากเกินไปของ Amygdala ลงในที่สุด ซึ่งคาดว่าจะช่วยบรรเทาอาการหลักของ PTSD ได้

หลักฐานงานวิจัย: ความถี่ต่ำหรือความถี่สูงดีกว่ากัน

หนึ่งในประเด็นที่น่าสนใจและยังคงเป็นที่ถกเถียงในวงวิชาการ คือคำถามที่ว่าระหว่างการกระตุ้นด้วยความถี่ต่ำ (Low-frequency, โดยทั่วไปคือ 1 เฮิรตซ์ซึ่งมีแนวโน้มยับยั้งการทำงานของเซลล์ประสาท) กับความถี่สูง (High-frequency เช่น 10 หรือ 20 เฮิรตซ์ซึ่งมีแนวโน้มกระตุ้นการทำงาน) แบบใดให้ผลการรักษา PTSD ที่ดีกว่ากัน งานวิจัยสำคัญสองชิ้นที่ศึกษาประเด็นนี้โดยตรงกลับให้ผลลัพธ์ที่ไม่สอดคล้องกันอย่างน่าสนใจ

ภาพที่ 2: สรุปเปรียบเทียบงานวิจัย rTMS ที่ Right DLPFC ในผู้ป่วย PTSD จากสามการศึกษาสำคัญ

การศึกษาของ Cohen และคณะ (ค.ศ. 2004)

การศึกษาแบบ Double-blind, Randomized, Placebo-controlled ชิ้นแรก ๆ ในเรื่องนี้ ดำเนินการโดย Cohen และคณะ จากมหาวิทยาลัย Ben-Gurion ประเทศอิสราเอล ในผู้ป่วย 24 ราย โดยแบ่งกลุ่มรับการกระตุ้นด้วยความถี่ 10 เฮิรตซ์ 1 เฮิรตซ์ หรือ Sham เป็นเวลา 20 นาทีต่อวัน ต่อเนื่อง 10 วันทำการ ที่ความเข้ม 80% ของ Motor Threshold โดยใช้ตำแหน่งเป้าหมายซึ่งอยู่ห่างจาก Motor Cortex ไปทางด้านหน้า 5 เซนติเมตร ผลการศึกษาพบว่ากลุ่มที่ได้รับความถี่ 10 เฮิรตซ์ มีคะแนนอาการ PTSD ตามแบบประเมิน PTSD Checklist ลดลงถึง 29.3% และคะแนนความวิตกกังวลตามแบบประเมิน Hamilton Anxiety Scale ลดลงถึง 44.1% ซึ่งดีกว่าทั้งกลุ่ม Sham และกลุ่ม 1 เฮิรตซ์อย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ ผลการติดตามที่ 14 วันหลังสิ้นสุดการรักษายังคงแสดงให้เห็นถึงการพัฒนาที่ดีขึ้นอย่างต่อเนื่อง

การศึกษาของ Leong และคณะ (ค.ศ. 2020)

ในทางตรงกันข้าม การศึกษาแบบ Double-blind, Randomized, Sham-controlled ของ Leong และคณะ ในผู้ป่วย PTSD ที่ไม่ได้เกิดจากเหตุการณ์ในสนามรบจำนวน 31 ราย กลับพบผลลัพธ์ที่แตกต่างออกไป โดยใช้โปรโตคอลการรักษา 10 ครั้งเช่นเดียวกัน แต่พบว่ากลุ่มที่ได้รับการกระตุ้นด้วยความถี่ 1 เฮิรตซ์ มีอาการ PTSD ตามแบบประเมิน CAPS-IV ดีขึ้นอย่างมีนัยสำคัญเมื่อเทียบกับกลุ่ม Sham ขณะที่กลุ่มที่ได้รับความถี่ 10 เฮิรตซ์กลับไม่มีความแตกต่างจากกลุ่ม Sham อย่างมีนัยสำคัญ ผลลัพธ์ที่ขัดแย้งกับการศึกษาของ Cohen นี้ สะท้อนให้เห็นถึงความซับซ้อนของกลไกการรักษาและความจำเป็นในการศึกษาวิจัยเพิ่มเติม เพื่อทำความเข้าใจปัจจัยที่อาจส่งผลต่อความแตกต่างของผลลัพธ์ เช่น ลักษณะของกลุ่มประชากรผู้ป่วย หรือสาเหตุของเหตุการณ์สะเทือนขวัญที่แตกต่างกัน

แนวทางการรักษาร่วมสมัย: การผสมผสานกับจิตบำบัด

ความพยายามล่าสุดในการพัฒนาประสิทธิภาพของ rTMS สำหรับ PTSD คือการศึกษาโปรโตคอลที่เรียกว่า TraumaStim โดย Ferreri และคณะ ซึ่งเป็นการศึกษาแบบสุ่มตัวอย่างหลายสถาบันทั่วประเทศฝรั่งเศส ในผู้ป่วยที่มีอาการ PTSD หลงเหลืออยู่แม้ได้รับการรักษาด้วยยากลุ่ม SSRI มาแล้ว วางแผนศึกษาในผู้ป่วยจำนวน 102 ราย โดยใช้ความถี่กระตุ้นสูงถึง 20 เฮิรตซ์ที่ Right DLPFC ร่วมกับเทคนิค Script-driven Trauma Recall ซึ่งเป็นการให้ผู้ป่วยฟังบทบรรยายเหตุการณ์สะเทือนขวัญของตนเองในขณะที่ได้รับการกระตุ้น แนวคิดเบื้องหลังคือการกระตุ้น Amygdala ให้ทำงานไปพร้อมกับการเสริมสร้าง Prefrontal Cortex ซึ่งคาดว่าจะก่อให้เกิดผลเสริมฤทธิ์ (Synergistic Effect) ที่ดีกว่าการใช้ rTMS เพียงอย่างเดียว แม้การศึกษานี้ยังอยู่ในขั้นตอนของโปรโตคอลและยังไม่มีผลลัพธ์ แต่สะท้อนให้เห็นทิศทางการพัฒนาการรักษาในอนาคตได้เป็นอย่างดี

ความปลอดภัยและผลข้างเคียง

จากการศึกษาของ Cohen และคณะ อาการไม่พึงประสงค์ที่พบได้บ่อยที่สุดคืออาการปวดศีรษะ ซึ่งพบได้ประมาณ 8% ของจำนวนครั้งการรักษาทั้งหมด นอกจากนี้ยังมีรายงานอาการปวดคอ การหดเกร็งของกล้ามเนื้อบริเวณใบหน้า อาการวิงเวียนศีรษะที่แย่ลง และความไม่สบายบริเวณหู ที่น่าสังเกตคือมีผู้ป่วยหนึ่งรายในแต่ละกลุ่มที่ได้รับการกระตุ้นจริง เกิดภาวะอารมณ์ดีผิดปกติ (Manic Episode) หลังจากการรักษาครั้งที่สาม ซึ่งเป็นข้อควรระวังสำคัญที่ต้องเฝ้าระวังอย่างใกล้ชิดในผู้ป่วยที่มีประวัติความเสี่ยงต่อภาวะอารมณ์แปรปรวน

ในส่วนของการศึกษาของ Leong และคณะ พบว่ามีผู้ป่วยหนึ่งรายในกลุ่มที่ได้รับความถี่ 1 เฮิรตซ์ มีความคิดอยากฆ่าตัวตายชั่วคราวระหว่างการศึกษาและต้องถอนตัวออกจากการศึกษา แม้ผู้วิจัยจะระบุว่ายังไม่ชัดเจนว่าอาการดังกล่าวเกิดจากการรักษาด้วย rTMS โดยตรงหรือไม่ แต่ก็เป็นเครื่องเตือนใจที่สำคัญว่าการรักษาด้วย Neuromodulation ในผู้ป่วยจิตเวชจำเป็นต้องมีการเฝ้าระวังอาการทางจิตเวชอย่างใกล้ชิดตลอดระยะเวลาการรักษา

นัยสำคัญสำหรับนักกายภาพบำบัดและทีมสหวิชาชีพ

แม้การรักษาด้วย rTMS จะอยู่ในความรับผิดชอบของแพทย์และทีมจิตเวชเป็นหลัก แต่นักกายภาพบำบัดที่ดูแลผู้ป่วยที่มีภาวะ PTSD ร่วมด้วย เช่น ผู้ป่วยที่ได้รับบาดเจ็บจากอุบัติเหตุรุนแรงหรือทหารผ่านศึกที่มีความบกพร่องทางร่างกายร่วมกับ PTSD ควรตระหนักถึงผลกระทบของภาวะนี้ต่อกระบวนการฟื้นฟูสมรรถภาพ ผู้ป่วยที่มีระบบประสาทอยู่ในภาวะตื่นตัวสูงเกินปกติ (Hyperarousal) อาจมีปฏิกิริยาตอบสนองต่อสิ่งเร้าระหว่างการฝึกที่รุนแรงกว่าปกติ เช่น เสียงดังจากอุปกรณ์การฝึกหรือการสัมผัสทางกายภาพที่ไม่คาดคิด การสร้างสภาพแวดล้อมการฝึกที่ปลอดภัยและคาดเดาได้ จึงมีความสำคัญไม่แพ้การออกแบบโปรแกรมการฝึกทางกายภาพเอง

นอกจากนี้ ในผู้ป่วยที่อยู่ระหว่างการรักษาด้วย rTMS ร่วมกับโปรแกรมกายภาพบำบัด การประสานงานเรื่องตารางเวลาและการสังเกตการเปลี่ยนแปลงทางอารมณ์หรือพฤติกรรมของผู้ป่วยอย่างใกล้ชิด จะช่วยให้ทีมสหวิชาชีพสามารถให้การดูแลที่ครอบคลุมและปลอดภัยมากยิ่งขึ้น โดยเฉพาะอย่างยิ่งในช่วงสัปดาห์แรกของการรักษาซึ่งมีความเสี่ยงต่อผลข้างเคียงทางอารมณ์สูงกว่าช่วงอื่น

บทสรุป

การรักษา PTSD ด้วย Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation ที่ตำแหน่ง Right Dorsolateral Prefrontal Cortex เป็นแนวทางที่มีรากฐานมาจากความเข้าใจเรื่องวงจรประสาทที่ไม่สมดุลระหว่าง Amygdala ที่ทำงานมากเกินไปกับ Prefrontal Cortex ที่ทำงานลดลงในผู้ป่วยกลุ่มนี้ อย่างไรก็ตาม หลักฐานทางวิชาการในปัจจุบันยังคงมีความไม่สอดคล้องกันระหว่างการศึกษา โดยเฉพาะในประเด็นว่าความถี่ต่ำหรือความถี่สูงให้ผลการรักษาที่ดีกว่า ซึ่งสะท้อนให้เห็นถึงความซับซ้อนของพยาธิสรีรวิทยา PTSD และความจำเป็นในการศึกษาวิจัยเพิ่มเติมในกลุ่มประชากรที่หลากหลายมากขึ้น แนวทางการรักษาร่วมสมัยที่ผสมผสาน rTMS เข้ากับเทคนิคทางจิตบำบัด เช่น Script-driven Trauma Recall ก็เป็นอีกหนึ่งทิศทางที่น่าจับตามองในการพัฒนาประสิทธิภาพการรักษาให้ดียิ่งขึ้นในอนาคต ความเข้าใจอย่างรอบด้านในกลไกและหลักฐานเหล่านี้ จึงเป็นองค์ความรู้สำคัญสำหรับนักศึกษาและบุคลากรทางการแพทย์ที่ดูแลผู้ป่วย PTSD ในบริบทที่หลากหลาย

เอกสารอ้างอิง (References)

Michlovitz, S. L. (2011). Modalities for Therapeutic Intervention (5th ed.). F.A. Davis Company.

Cohen, H., Kaplan, Z., Kotler, M., Kouperman, I., Moisa, R., & Grisaru, N. (2004). Repetitive transcranial magnetic stimulation of the right dorsolateral prefrontal cortex in posttraumatic stress disorder: A double-blind, placebo-controlled study. American Journal of Psychiatry, 161(3), 515–524. https://doi.org/10.1176/appi.ajp.161.3.515

Leong, K., Chan, P., Ong, L., Zwicker, A., Willan, S., Lam, R. W., & McGirr, A. (2020). A randomized sham-controlled trial of 1-Hz and 10-Hz repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) of the right dorsolateral prefrontal cortex in civilian post-traumatic stress disorder. Canadian Journal of Psychiatry, 65(11), 770–778. https://doi.org/10.1177/0706743720923064

Ferreri, F., Mouchabac, S., Sylvestre, V., Millet, B., El Hage, W., Adrien, V., & Bourla, A. (2023). Repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) in post-traumatic stress disorder: Study protocol of a nationwide randomized controlled clinical trial of neuro-enhanced psychotherapy “TraumaStim”. Brain Sciences, 13(9), 1274. https://doi.org/10.3390/brainsci13091274

Ressler, K. J., Berretta, S., Bolshakov, V. Y., Rosso, I. M., Meloni, E. G., Rauch, S. L., & Carlezon, W. A., Jr. (2022). Post-traumatic stress disorder: Clinical and translational neuroscience from cells to circuits. Nature Reviews Neurology, 18(5), 273–288. https://doi.org/10.1038/s41582-022-00635-8

Karsen, E. F., Watts, B. V., & Holtzheimer, P. E. (2014). Review of the effectiveness of transcranial magnetic stimulation for post-traumatic stress disorder. Brain Stimulation, 7(2), 151–157. https://doi.org/10.1016/j.brs.2013.10.006

Wikipedia contributors. (2026). Transcranial magnetic stimulation. In Wikipedia, The Free Encyclopedia. https://en.wikipedia.org/wiki/Transcranial_magnetic_stimulation