DLPFC: ตำแหน่งทางเลือกที่มีหลักฐานสนับสนุนแข็งแกร่ง

แม้ DLPFC จะไม่ใช่ตำแหน่งที่ FDA รับรองอย่างเป็นทางการสำหรับ OCD แต่ก็เป็นตำแหน่งที่ถูกศึกษามาอย่างยาวนานที่สุดตำแหน่งหนึ่ง นับตั้งแต่การศึกษาบุกเบิกของ Greenberg และคณะ (1997) ที่พบว่าการกระตุ้น Right DLPFC ด้วย rTMS ความถี่สูงเพียงครั้งเดียว สามารถลดความรู้สึกอยากทำพฤติกรรมย้ำทำ (Compulsive Urge) ลงได้ชั่วคราวในผู้ป่วย OCD แม้จะเป็นการศึกษาขนาดเล็กและผลอยู่ได้ไม่นาน แต่ก็เป็นจุดเริ่มต้นสำคัญของแนวคิดการใช้ TMS รักษา OCD

งานวิจัยแบบ Network Meta-analysis ที่สำคัญอย่างของ Fitzsimmons และคณะ ซึ่งวิเคราะห์เปรียบเทียบวิธีการกระตุ้นสมองแบบไม่รุกล้ำหลากหลายรูปแบบสำหรับ OCD พบข้อมูลที่น่าสนใจว่า การกระตุ้นความถี่ต่ำที่ Pre-Supplementary Motor Area (Pre-SMA) การกระตุ้นความถี่สูงที่ Bilateral DLPFC และการกระตุ้นความถี่ต่ำที่ Right DLPFC ต่างมีประสิทธิภาพที่ดีกว่าการกระตุ้น Deep TMS ที่ Bilateral dmPFC ในการวิเคราะห์เชิงเปรียบเทียบ ซึ่งเป็นข้อค้นพบที่ท้าทายความเข้าใจทั่วไปที่มักให้ความสำคัญกับ dmPFC/ACC เป็นหลัก และสะท้อนให้เห็นว่า DLPFC ยังคงเป็นตำแหน่งที่มีคุณค่าทางคลินิกอย่างมากสำหรับ OCD โดยเฉพาะในสถานพยาบาลที่ไม่มีขดลวด Deep TMS ชนิด H7

ข้อดีเชิงปฏิบัติของการใช้ DLPFC คือสามารถใช้ขดลวดมาตรฐานชนิด Figure-of-8 ซึ่งมีอยู่ทั่วไปในคลินิก TMS ส่วนใหญ่ โดยไม่จำเป็นต้องมีขดลวด H7 ชนิดพิเศษซึ่งมีราคาสูงและหาได้ยากกว่า ทำให้ DLPFC เป็นตำแหน่งที่เข้าถึงได้ง่ายกว่าในทางปฏิบัติสำหรับคลินิกหลายแห่ง

Pre-SMA: ตำแหน่งเสริมที่น่าสนใจ

นอกจาก dmPFC/ACC และ DLPFC แล้ว บริเวณ Pre-Supplementary Motor Area หรือ Pre-SMA ก็เป็นอีกตำแหน่งหนึ่งที่มีการศึกษาสนับสนุน โดยเชื่อว่า Pre-SMA มีบทบาทสำคัญในการควบคุมการยับยั้งพฤติกรรม (Response Inhibition) ซึ่งเป็นกระบวนการที่บกพร่องในผู้ป่วย OCD การกระตุ้นด้วยความถี่ต่ำที่ตำแหน่งนี้จึงอาจช่วยเสริมความสามารถในการยับยั้งพฤติกรรมย้ำทำได้ อย่างไรก็ตาม ตำแหน่งนี้ยังไม่ได้รับการรับรองอย่างเป็นทางการและมีหลักฐานทางคลินิกที่จำกัดกว่าสองตำแหน่งข้างต้น

สรุปเปรียบเทียบตำแหน่งเป้าหมายทั้งสาม

• dmPFC/ACC (Deep TMS, H7 Coil): ตำแหน่งที่ FDA รับรองอย่างเป็นทางการ (ค.ศ. 2018) อ้างอิงจากงานวิจัยของ Carmi et al. (2019) ความถี่ 20 เฮิรตซ์ 30 ครั้งการรักษา
• DLPFC (Standard Figure-of-8 Coil): ตำแหน่งทางเลือกที่มีหลักฐานยาวนาน ทั้งความถี่สูงแบบ Bilateral และความถี่ต่ำที่ Right DLPFC บางการวิเคราะห์พบว่ามีประสิทธิภาพดีกว่า dmPFC/ACC
• Pre-SMA: ตำแหน่งเสริมที่เน้นการกระตุ้นความถี่ต่ำ เพื่อเสริมกลไกการยับยั้งพฤติกรรม หลักฐานยังมีจำกัดกว่าสองตำแหน่งข้างต้น

กลไกการออกฤทธิ์ของ TMS ต่อวงจร OCD

ไม่ว่าจะกระตุ้นที่ตำแหน่งใด กลไกหลักที่เชื่อว่า TMS ช่วยบรรเทาอาการ OCD คือการปรับความแรงของสัญญาณในวงจร CSTC ที่ทำงานมากเกินปกติให้กลับเข้าสู่สมดุล การกระตุ้นที่ dmPFC/ACC โดยตรงจะส่งผลต่อวงจรนี้โดยตรง เนื่องจากทั้งสองบริเวณเป็นส่วนหนึ่งของวงจร CSTC เอง ขณะที่การกระตุ้นที่ DLPFC จะส่งผลทางอ้อมผ่านเส้นใยประสาทที่เชื่อมต่อ DLPFC กับ Striatum และโครงสร้างอื่น ๆ ในวงจร ซึ่งอาจช่วยปรับการควบคุมความคิดและพฤติกรรมแบบ Top-down ให้ทำงานได้ดีขึ้น นอกจากนี้ ยังมีสมมติฐานที่เชื่อมโยงกับการปรับสมดุลสารสื่อประสาทกลูตาเมตและ GABA ในบริเวณที่ถูกกระตุ้น ซึ่งคล้ายคลึงกับกลไกที่พบในการรักษาภาวะซึมเศร้าด้วย TMS ที่ DLPFC เช่นกัน

ความปลอดภัยและข้อควรระวัง

การรักษา OCD ด้วย TMS โดยรวมมีความปลอดภัยสูง ผลข้างเคียงที่พบบ่อยที่สุดคืออาการปวดศีรษะเล็กน้อยหรือรู้สึกไม่สบายบริเวณที่กระตุ้นชั่วคราว ซึ่งมักหายไปเองภายในเวลาสั้น ๆ จากการศึกษาของ Carmi และคณะ ไม่พบเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์รุนแรง (Serious Adverse Events) ในกลุ่มที่ได้รับ Deep TMS แต่อย่างใด เช่นเดียวกับการศึกษาขนาดเล็กอื่น ๆ ที่ใช้ DLPFC เป็นตำแหน่งกระตุ้น อย่างไรก็ตาม ข้อห้ามทั่วไปของ TMS ยังคงใช้บังคับ เช่น ผู้ป่วยที่มีโลหะฝังในกะโหลกศีรษะ ผู้ป่วยโรคลมชักที่ควบคุมไม่ได้ และผู้ป่วยที่มีเครื่องกระตุ้นไฟฟ้าหัวใจบางประเภท

นัยสำคัญสำหรับแพทย์และทีมสหวิชาชีพ

แม้โรค OCD จะเป็นภาวะทางจิตเวชที่อยู่ในความดูแลหลักของจิตแพทย์ แต่นักกายภาพบำบัดและบุคลากรทางการแพทย์สหวิชาชีพก็มีบทบาทสำคัญไม่น้อยในการดูแลผู้ป่วยกลุ่มนี้ โดยเฉพาะผู้ป่วยที่มีอาการ OCD ร่วมกับภาวะอื่น ๆ เช่น ความผิดปกติของการเคลื่อนไหวแบบ Tic หรือ Tourette Syndrome ซึ่งพบร่วมกับ OCD ได้บ่อย ความเข้าใจเรื่องกลไกและตำแหน่งการรักษาด้วย TMS จะช่วยให้ทีมสหวิชาชีพสามารถให้ข้อมูลที่ถูกต้องแก่ผู้ป่วยและครอบครัว ลดความสับสนเรื่องตำแหน่งการรักษาที่มักถูกเข้าใจผิด และสามารถประสานงานส่งต่อผู้ป่วยไปยังทีมจิตเวชที่เชี่ยวชาญด้าน Neuromodulation ได้อย่างเหมาะสมเมื่อการรักษาด้วยยาและจิตบำบัดเพียงอย่างเดียวไม่เพียงพอ

บทสรุป

การรักษาโรคย้ำคิดย้ำทำด้วย TMS เป็นตัวอย่างที่ดีของความซับซ้อนในการแปลผลงานวิจัยทางคลินิก เนื่องจากตำแหน่งที่ได้รับการรับรองอย่างเป็นทางการจาก FDA คือ dmPFC ร่วมกับ ACC ผ่านเทคนิค Deep TMS ไม่ใช่ DLPFC ตามที่มักเข้าใจกัน แต่ DLPFC ก็ยังคงเป็นตำแหน่งที่มีหลักฐานทางวิชาการสนับสนุนอย่างแข็งแกร่งจากงานวิจัยหลายฉบับ รวมถึง Network Meta-analysis ที่พบว่าในบางการวิเคราะห์ DLPFC ให้ผลการรักษาที่ดีกว่า dmPFC/ACC เสียอีก ทั้งสองตำแหน่งต่างมุ่งปรับสมดุลของวงจร Cortico-Striato-Thalamo-Cortical ที่ทำงานผิดปกติในผู้ป่วย OCD แม้จะผ่านกลไกที่แตกต่างกัน ความเข้าใจที่ถูกต้องและครบถ้วนในเรื่องนี้จึงเป็นองค์ความรู้สำคัญสำหรับนักศึกษาและบุคลากรทางการแพทย์ที่เกี่ยวข้องกับการดูแลผู้ป่วย OCD ในเวชปฏิบัติ

เอกสารอ้างอิง (References)

Michlovitz, S. L. (2011). Modalities for Therapeutic Intervention (5th ed.). F.A. Davis Company.

Carmi, L., Tendler, A., Bystritsky, A., Hollander, E., Blumberger, D. M., Daskalakis, J., Ward, H., Lapidus, K., Goodman, W., Casuto, L., Feifel, D., Barnea-Ygael, N., Roth, Y., Zangen, A., & Zohar, J. (2019). Efficacy and safety of deep transcranial magnetic stimulation for obsessive-compulsive disorder: A prospective multicenter randomized double-blind placebo-controlled trial. American Journal of Psychiatry, 176(11), 931–938. https://doi.org/10.1176/appi.ajp.2019.18101180

Fitzsimmons, S. M. D. D., van der Werf, Y. D., van Campen, A. D., Arns, M., Sack, A. T., Hoogendoorn, A. W., & van den Heuvel, O. A. (2022). Non-invasive brain stimulation for obsessive-compulsive disorder: A systematic review and network meta-analysis. Clinical Psychology Review, 94, 102159. https://doi.org/10.1016/j.cpr.2022.102159

Greenberg, B. D., George, M. S., Martin, J. D., Benjamin, J., Schlaepfer, T. E., Altemus, M., Wassermann, E. M., Post, R. M., & Murphy, D. L. (1997). Effect of prefrontal repetitive transcranial magnetic stimulation in obsessive-compulsive disorder: A preliminary study. American Journal of Psychiatry, 154(6), 867–869. https://doi.org/10.1176/ajp.154.6.867

Nakamae, T., Sakai, Y., Abe, Y., Nishida, S., Fukui, K., Yamada, K., Kuwabara, H., Mimura, M., Tsubota, M., & Narumoto, J. (2022). Effectiveness of deep transcranial magnetic stimulation targeting the bilateral dorsomedial prefrontal cortex and anterior cingulate cortex in obsessive-compulsive disorder: An open-label case series. Frontiers in Psychiatry, 13, 952976. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9605577

Lefaucheur, J. P., Aleman, A., Baeken, C., Benninger, D. H., Brunelin, J., Di Lazzaro, V., Filipović, S. R., Grefkes, C., Hasan, A., Hummel, F. C., Jääskeläinen, S. K., Langguth, B., Leocani, L., Londero, A., Nardone, R., Nguyen, J. P., Nyffeler, T., Oliveira-Maia, A. J., Oliviero, A., … Ziemann, U. (2020). Evidence-based guidelines on the therapeutic use of repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS): An update (2014–2018). Clinical Neurophysiology, 131(2), 474–528. https://doi.org/10.1016/j.clinph.2019.11.002