เมื่อยาแก้ปวดและกายภาพบำบัดไม่เพียงพออีกต่อไป
ลุงสมชาย ชายวัย 68 ปี ใช้ชีวิตอยู่กับอาการปวดเข่าขวาเรื้อรังมานานกว่าห้าปี ภาพเอกซเรย์แสดงให้เห็นข้อเข่าเสื่อมระดับปานกลางถึงรุนแรง ลุงสมชายเคยลองมาแล้วแทบทุกวิธีที่แพทย์แนะนำ ทั้งยาแก้ปวดกลุ่มต้านการอักเสบที่ไม่ใช่สเตียรอยด์ (NSAIDs) การฉีดสเตียรอยด์เข้าข้อ การทำกายภาพบำบัดอย่างสม่ำเสมอ แต่ด้วยโรคประจำตัวอย่างโรคไตเรื้อรังและความดันโลหิตสูง ทำให้แพทย์ไม่แนะนำให้ผ่าตัดเปลี่ยนข้อเข่าเทียมในตอนนี้ และการใช้ยาแก้ปวดอย่างต่อเนื่องก็เริ่มส่งผลกระทบต่อไตของลุงสมชายมากขึ้นเรื่อย ๆ
เรื่องราวของลุงสมชายสะท้อนภาพความเป็นจริงที่นักกายภาพบำบัดและแพทย์เวชศาสตร์ฟื้นฟูพบเจอบ่อยครั้ง นั่นคือผู้ป่วยที่มีอาการปวดกล้ามเนื้อและกระดูกเรื้อรัง (chronic musculoskeletal pain) ซึ่งการรักษาแบบอนุรักษ์นิยม ไม่ว่าจะเป็นยา การฉีดยา หรือกายภาพบำบัด ไม่สามารถควบคุมอาการได้เพียงพอ ในขณะที่การผ่าตัดก็ไม่ใช่ทางเลือกที่เหมาะสมเสมอไป ไม่ว่าจะด้วยเหตุผลทางการแพทย์ ความเสี่ยงจากการดมยาสลบ หรือความต้องการของผู้ป่วยเอง ในสถานการณ์เช่นนี้ เทคนิคการรักษาแบบรุกล้ำน้อย (minimally invasive procedure) จึงเข้ามามีบทบาทสำคัญมากขึ้นเรื่อย ๆ ในเวชปฏิบัติทางกายภาพบำบัดและเวชศาสตร์ฟื้นฟู และหนึ่งในเทคนิคที่ได้รับความสนใจอย่างต่อเนื่องในช่วงหลายทศวรรษที่ผ่านมาคือการรักษาด้วยคลื่นความถี่วิทยุ หรือ Radiofrequency (RF)
คำถามสำคัญที่นักคลินิกและนักวิจัยพยายามหาคำตอบมาโดยตลอดคือ RF มีประสิทธิภาพจริงหรือไม่ในการรักษาอาการปวดกล้ามเนื้อและกระดูก และหากมีประสิทธิภาพ ตำแหน่งทางกายวิภาคใดที่ RF ให้ผลดีที่สุด บทความนี้เรียบเรียงจากงานทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบและการวิเคราะห์อภิมานของ Farì และคณะ (2022) จากมหาวิทยาลัยบารี ประเทศอิตาลี ซึ่งตีพิมพ์ในวารสาร Diagnostics เพื่อตอบคำถามนี้อย่างเป็นระบบ โดยรวบรวมหลักฐานเชิงประจักษ์จากการทดลองแบบสุ่มมีกลุ่มควบคุมถึง 26 ฉบับ ครอบคลุมผู้ป่วยรวม 1,416 คน เพื่อเป็นสื่อการเรียนรู้เชิงลึกสำหรับนักศึกษากายภาพบำบัดและแพทย์ในการทำความเข้าใจกลไก ระเบียบวิธีวิจัย ผลลัพธ์ และข้อจำกัดของการใช้ RF ในการรักษาอาการปวดกล้ามเนื้อและกระดูกตามตำแหน่งทางกายวิภาคต่าง ๆ
ทำความรู้จักคลื่นความถี่วิทยุ (Radiofrequency): หลักการและประเภท
เครื่อง RF คืออะไร
คลื่นความถี่วิทยุ (Radiofrequency: RF) เป็นหัตถการแบบรุกล้ำน้อยที่ใช้กันอย่างแพร่หลายในการรักษาอาการปวดเรื้อรังที่เกี่ยวข้องกับข้อ เอ็น และเส้นประสาท โดยอาศัยกระแสไฟฟ้าสลับความถี่สูง (high-frequency alternating current) เพื่อขัดขวางหรือปรับเปลี่ยนวิถีประสาทรับความรู้สึกเจ็บปวด (nociceptive pathway) ในตำแหน่งต่าง ๆ การใช้งาน RF ทางคลินิกครั้งแรกในการรักษาอาการปวดที่ดื้อต่อการรักษาถูกรายงานในวรรณกรรมทางวิทยาศาสตร์ตั้งแต่ช่วงต้นทศวรรษ 1970 โดยใช้กระแสไฟฟ้าแบบดั้งเดิมเพื่อสร้างรอยโรคจากความร้อน (thermal lesion) สำหรับการตัดรากประสาท (rhizotomy) ตลอดหลายทศวรรษที่ผ่านมา โดยเฉพาะในช่วงไม่กี่ปีหลัง เทคโนโลยีและความสนใจทางวิทยาศาสตร์ในเรื่อง RF ได้เติบโตขึ้นอย่างต่อเนื่อง ทำให้ขอบเขตของพยาธิสภาพทางกล้ามเนื้อและกระดูกที่เป็นข้อบ่งชี้สำหรับการรักษาด้วยวิธีนี้ขยายกว้างขึ้นเรื่อย ๆ
RF ถือเป็นเครื่องมือที่มีประโยชน์ในการบรรเทากลุ่มอาการปวดเรื้อรัง โดยเฉพาะเมื่อการรักษาแบบอนุรักษ์นิยมหรือการผ่าตัดไม่ได้ผลหรือไม่สามารถทำได้ เช่น ในผู้ป่วยข้อเสื่อมรุนแรงบางราย ซึ่งทำให้ RF ถูกใช้เป็นเครื่องมือช่วยในการฟื้นฟูและบำบัดความปวด (rehabilitation and pain therapy aid)
สามประเภทของ RF ที่ใช้ในเวชศาสตร์การจัดการความปวดแบบแทรกแซง
ในเวชศาสตร์การจัดการความปวดแบบแทรกแซง (interventional pain medicine) มีการใช้ RF อยู่สองรูปแบบหลัก และอีกหนึ่งเทคนิคใหม่ที่พัฒนาต่อยอดขึ้นมา ดังนี้
คลื่นความถี่วิทยุแบบต่อเนื่อง (Continuous Radiofrequency: CRF) เป็นกระบวนการที่กระแสไฟฟ้าถูกใช้เพื่อสร้างรอยโรคจากความร้อน (thermal lesion) ที่เส้นประสาทเป้าหมาย ส่งผลให้เกิดการขัดขวางวิถีประสาทรับความรู้สึกเจ็บปวดอย่างถาวรมากขึ้น
คลื่นความถี่วิทยุแบบพัลส์ (Pulsed Radiofrequency: PRF) เป็นกระบวนการที่ส่งพลังงาน RF เป็นช่วงสั้น ๆ (short bursts) ไปยังเส้นประสาทเป้าหมาย เพื่อสร้างผลต่อการส่งสัญญาณ (signal transduction) ในการลดปวด หัตถการนี้ไม่ก่อให้เกิดรอยโรคทางประสาท แต่เป็นการปรับสภาวะทางประสาท (neuromodulation) แทน
คลื่นความถี่วิทยุแบบระบายความร้อนด้วยน้ำ (Water-Cooled Radiofrequency: WCRF) เป็นเทคนิคที่ได้รับการนำเสนอเมื่อไม่นานมานี้ หลักการพื้นฐานของการบรรเทาปวดด้วย WCRF มีความคล้ายคลึงกับ CRF อย่างไรก็ตาม WCRF ใช้เข็มอิเล็กโทรดแบบหลายช่องสัญญาณเฉพาะทาง (specialized multichannel needle electrode) ที่มีการระบายความร้อนอย่างต่อเนื่องด้วยการไหลของน้ำที่อุณหภูมิห้อง ทำให้สามารถสร้างรอยโรคทางประสาทในบริเวณเป้าหมายที่กว้างขึ้นแต่มีขอบเขตที่ชัดเจนกว่ารอยโรคที่เกิดจาก CRF
ไม่ว่าจะเป็น RF ประเภทใด เทคนิคการเจาะผ่านผิวหนัง (percutaneous technique) ที่มีศักยภาพเช่นนี้มีเป้าหมายเพื่อบรรเทาอาการปวดเรื้อรัง แม้ว่ากลไกการทำงานทางสรีรวิทยาประสาท (neurophysiological functioning) ของ RF ยังคงไม่เป็นที่เข้าใจอย่างสมบูรณ์ในบางส่วนก็ตาม
ช่องว่างความรู้ที่งานวิจัยนี้ต้องการเติมเต็ม
แม้การประยุกต์ใช้ RF ทางคลินิกในฐานะหัตถการแบบแทรกแซงเพื่อรักษาอาการปวดกล้ามเนื้อและกระดูกจะเพิ่มขึ้นอย่างต่อเนื่อง โดยเฉพาะอาการปวดที่เกี่ยวข้องกับข้อเสื่อม (osteoarthritis: OA) แต่งานทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบและการวิเคราะห์อภิมานฉบับก่อนหน้านี้ได้ศึกษาเฉพาะการใช้ RF สำหรับอาการปวดข้อเข่าจาก OA เท่านั้น ยังไม่มีการศึกษาที่ครอบคลุมทุกตำแหน่งทางกายวิภาคที่ RF ถูกนำมาใช้ทางคลินิก และเท่าที่ผู้วิจัยทราบ หลักฐานที่มั่นคงเกี่ยวกับประสิทธิภาพของ RF ยังคงมีความจำเป็นอยู่มาก เนื่องจากงานวิจัยในหัวข้อนี้ยังมีข้อจำกัดทั้งในแง่ขนาดตัวอย่าง ระยะเวลาติดตามผล และวิธีการติดตามผลลัพธ์ทางคลินิก
ด้วยเหตุนี้ คณะผู้วิจัยจึงมุ่งดำเนินการทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบและการวิเคราะห์อภิมานฉบับนี้ขึ้น เพื่อประเมินประสิทธิภาพของ RF ในการรักษาอาการปวดกล้ามเนื้อและกระดูก โดยเจาะลึกในแต่ละตำแหน่งทางกายวิภาคหลักที่ RF ถูกนำมาใช้เป็นประจำ
กลยุทธ์การสืบค้นและเกณฑ์การคัดเลือก
คณะผู้วิจัยสืบค้นวรรณกรรมอย่างเป็นระบบจากฐานข้อมูล PubMed, Medline, Cochrane และ PEDro โดยจำกัดเฉพาะบทความภาษาอังกฤษ ใช้คำสำคัญในการสืบค้นคือ “radiofrequency AND radicular pain” หรือ “radiofrequency AND chronic pain” หรือ “radiofrequency AND musculoskeletal pain” หรือ “radiofrequency AND neuro-modulation” หรือ “radiofrequency AND percutaneous” การทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบพร้อมการวิเคราะห์อภิมานฉบับนี้ดำเนินการตามแนวทาง Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA)
การประเมินสิทธิ์เข้าร่วมของแต่ละการทดลองแบบสุ่มมีกลุ่มควบคุม (RCT) ใช้กรอบแนวคิด PICO (Patient/Population, Intervention, Comparison, Outcomes) ดังนี้ ผู้เข้าร่วมวิจัยคือผู้ป่วยที่มีอาการปวดกล้ามเนื้อและกระดูกเรื้อรัง อายุระหว่าง 18-80 ปี การรักษาที่ศึกษาคือ CRF, PRF, และ WCRF การเปรียบเทียบคือกลุ่มควบคุมที่ได้รับยาหลอก การฉีดยาชา การฉีดสเตียรอยด์ prolotherapy การรักษาแบบอนุรักษ์นิยม (กายภาพบำบัด) และการกระตุ้นไฟฟ้าผ่านผิวหนัง (Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation: TENS) และผลลัพธ์ที่วัดคือผลของ RF ต่ออาการปวดและความบกพร่องในการเคลื่อนไหว
ผู้ประเมินสองคนคัดกรองบทความที่มีศักยภาพทั้งหมดอย่างเป็นอิสระต่อกันหลังจากคัดข้อมูลซ้ำซ้อนออกแล้ว ความขัดแย้งใด ๆ ได้รับการแก้ไขผ่านการอภิปรายร่วมกันหรือปรึกษาผู้ประเมินคนที่สามหากจำเป็น เกณฑ์การคัดออกได้แก่ (1) การศึกษาที่ทำในสัตว์ทดลอง (2) การศึกษาเกี่ยวกับอาการปวดจากมะเร็งหรืออาการปวดประเภทอื่นที่ไม่ใช่อาการปวดกล้ามเนื้อและกระดูก (3) คะแนน PEDro scale น้อยกว่าหรือเท่ากับ 5 (4) การศึกษาแบบไขว้กลุ่ม (cross-over study design) (5) บทความที่เขียนด้วยภาษาอื่นนอกจากภาษาอังกฤษ และ (6) บทความฉบับเต็มที่ไม่สามารถเข้าถึงได้ (เช่น โปสเตอร์และบทคัดย่อการประชุมวิชาการ)
การสกัดข้อมูลและการประเมินคุณภาพงานวิจัย
ผู้ประเมินสองคนสกัดข้อมูลจากการศึกษาที่ผ่านการคัดเลือกอย่างเป็นอิสระต่อกัน โดยใช้แบบฟอร์มสกัดข้อมูลที่ปรับแต่งเฉพาะในโปรแกรม Microsoft Excel ในกรณีที่มีความเห็นไม่ตรงกัน ได้แก้ไขผ่านการหาฉันทามติร่วมกับผู้ประเมินคนที่สาม สำหรับแต่ละการศึกษา ข้อมูลที่รวบรวมประกอบด้วยผู้แต่งคนแรก ปีที่ตีพิมพ์ จำนวนผู้ป่วย ช่วงเวลาศึกษา ระยะเวลาติดตามผล ลักษณะพื้นฐานของผู้ป่วย พารามิเตอร์การตั้งค่า RF กลุ่มควบคุมที่ใช้เปรียบเทียบ ประเภทของ RF เป้าหมายในการรักษา ตำแหน่งทางกายวิภาคของอาการปวด และมาตรวัดความปวดและความบกพร่องในการเคลื่อนไหว
การวิเคราะห์คุณภาพทางวิทยาศาสตร์และระเบียบวิธีวิจัยของแต่ละการศึกษาใช้ PEDro Scale ซึ่งพัฒนาขึ้นในปี ค.ศ. 1999 เพื่อประเมินความเสี่ยงของอคติ (risk of bias) และความสมบูรณ์ของการรายงานผลทางสถิติของรายงานการทดลอง มาตรวัดนี้ประกอบด้วย 11 ข้อ ได้แก่ เกณฑ์การคัดเข้าและแหล่งที่มา การสุ่มจัดกลุ่ม (random allocation) การปกปิดการจัดกลุ่ม (concealed allocation) ความคล้ายคลึงของกลุ่มตัวอย่างพื้นฐาน การปกปิดตัวผู้ป่วย (subject blinding) การปกปิดผู้ให้การรักษา (therapist blinding) การปกปิดผู้ประเมินผล (assessor blinding) ความสมบูรณ์ของการติดตามผล การวิเคราะห์แบบตั้งใจรักษา (intention-to-treat analysis) การเปรียบเทียบทางสถิติระหว่างกลุ่ม และการรายงานค่าประมาณและความแปรปรวน แต่ละข้อได้รับคะแนนเป็น “ใช่” หรือ “ไม่ใช่” และคะแนนรวม PEDro คือจำนวนข้อที่ผ่านเกณฑ์ (ไม่รวมข้อเกณฑ์การคัดเข้าและแหล่งที่มา) คณะผู้วิจัยคัดเลือกเฉพาะการศึกษาที่มีคะแนน PEDro มากกว่า 6 เป็นเกณฑ์การคัดเข้า และคัดการศึกษาเกี่ยวกับ hemicrania และ peripheral neuropathy ออก
การวิเคราะห์ทางสถิติ
ตัวแปรต่อเนื่องถูกสกัดและวิเคราะห์เป็นค่าเฉลี่ยและส่วนเบี่ยงเบนมาตรฐาน (mean และ SD) โดยใช้โปรแกรม Excel หากไม่สามารถคำนวณ SD จากข้อมูลที่มีอยู่ได้ จะใช้ค่า SD ที่สูงที่สุดแทน ผลต่างเฉลี่ยมาตรฐาน (Standardized Mean Difference: SMD) และช่วงความเชื่อมั่น 95% (95% CI) ถูกคำนวณสำหรับตัวแปรต่อเนื่องที่อ้างอิงถึงตำแหน่งทางกายวิภาคและผลลัพธ์ทางคลินิกเดียวกัน มีการคำนวณค่าสถิติ Higgins’ I² เพื่อตรวจสอบความแตกต่างของผลระหว่างการศึกษา (heterogeneity) ขนาดผลรวม (pooled estimates) นำเสนอในรูปแบบ forest plot สำหรับแต่ละภาวะ โดยใช้แบบจำลอง random-effects ของ Mantel-Haenszel ในการรวมข้อมูลหากพบความแตกต่างของผลอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ และใช้แบบจำลอง fixed-effects ในกรณีอื่น กำหนดนัยสำคัญทางสถิติที่ p < 0.05 การวิเคราะห์ทั้งหมดดำเนินการด้วยโปรแกรม MedCalc Statistical Software เวอร์ชัน 19.2.6
ผลการสืบค้น: จาก 1,122 บทความ สู่ 26 การทดลองที่ผ่านเกณฑ์
การสืบค้นในทุกฐานข้อมูลพบบทความรวมทั้งสิ้น 1,122 บทความ หลังจากคัดข้อมูลซ้ำซ้อนออก เหลือ 507 บทความที่ได้รับการทบทวนและคัดกรองตามความเกี่ยวข้องของชื่อเรื่องและบทคัดย่อ ทำให้ตัดบทความออกไป 459 บทความ จึงเหลือบทความฉบับเต็ม 48 บทความที่ได้รับการประเมินอย่างละเอียด และในที่สุดมีการทดลองแบบสุ่มมีกลุ่มควบคุม (RCT) จำนวน 26 ฉบับที่ได้รับการรวมเข้าในการทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบ
จาก 26 การศึกษาที่คัดเลือกได้ แบ่งตามตำแหน่งทางกายวิภาคดังนี้ 15 RCTs เกี่ยวข้องกับ RF บริเวณกระดูกสันหลัง 5 RCTs เกี่ยวข้องกับ RF บริเวณข้อเข่า 3 RCTs เกี่ยวข้องกับ RF บริเวณข้อกระเบนเหน็บ (sacroiliac joint) และ 3 RCTs เกี่ยวข้องกับ RF บริเวณข้อไหล่ ขนาดกลุ่มตัวอย่างรวมทั้งสิ้น 1,416 คน ทั้งเพศหญิงและเพศชาย โดยไม่สามารถระบุอายุเฉลี่ยโดยรวมได้ เนื่องจากไม่ใช่ทุกการศึกษาที่รายงานพารามิเตอร์นี้
การประเมินประสิทธิภาพของหัตถการนี้อาศัยมาตรวัดผลลัพธ์เฉพาะดังต่อไปนี้ สำหรับการประเมินการบรรเทาปวด ใช้ Visual Analogical Scale (VAS) และ Numeric Rating Scale (NRS) สำหรับการประเมินการพัฒนาของความบกพร่องในการเคลื่อนไหวและความสามารถในการทำกิจกรรมของข้อ ใช้ Oswestry Disability Index (ODI) คะแนน Oxford Knee Score องค์ประกอบทางกายภาพของแบบสำรวจสุขภาพฉบับสั้น 36 ข้อ (Short Form-36: SF-36) ดัชนีข้อเสื่อม Western Ontario and McMaster University (WOMAC) และแบบสอบถามดัชนีความปวดและความบกพร่องของไหล่ (Shoulder Pain and Disability Index: SPADI)
ผลลัพธ์โดยรวมพบว่าเกิดผลขนาดปานกลางถึงมากในทางที่เป็นประโยชน์ต่อกลุ่มควบคุม (SMD < 0) สำหรับผลลัพธ์ไหล่ตามมาตรวัด VAS และผลลัพธ์ ODI ของข้อกระเบนเหน็บ ตามลำดับ ในขณะที่พบผลขนาดเล็กที่เป็นประโยชน์ต่อกลุ่มที่ได้รับการรักษา (SMD > 0) สำหรับผลลัพธ์ SF36 ของกระดูกสันหลัง ส่วนผลลัพธ์อื่น ๆ ไม่พบความแตกต่างที่มีนัยสำคัญทางสถิติ
หมายเหตุสำหรับผู้เรียน: ในการศึกษานี้ ทิศทางของค่า SMD (บวกหรือลบ) ไม่ได้สื่อความหมายตายตัวว่า “ดีกว่า” หรือ “แย่กว่า” เพียงอย่างเดียว แต่ขึ้นอยู่กับทิศทางของมาตรวัดแต่ละชนิด (เช่น คะแนนที่สูงขึ้นหมายถึงดีขึ้นหรือแย่ลง) ผู้อ่านจึงควรพิจารณาควบคู่กับค่า p-value และทิศทางของผลตามที่ระบุไว้ในแต่ละหัวข้อผลลัพธ์
ข้อไหล่: RF ช่วยลดปวดได้ชัดเจน แต่ผลต่อการทำงานของข้อยังไม่ชัดเจนพอ
การศึกษาที่คัดเลือกในกลุ่มนี้เจาะลึกประสิทธิภาพของ RF ต่ออาการข้อไหล่ติด (adhesive capsulitis) โดยใช้เส้นประสาท suprascapular nerve เป็นเป้าหมาย เปรียบเทียบกับกลุ่มควบคุมที่ได้รับกายบริหาร (kinesitherapy) การกระตุ้นไฟฟ้าผ่านผิวหนัง (TENS) หรือ sham RF
จากการวิเคราะห์อภิมานของสองการศึกษา (Yung Tsa Wu, 2014 และ Korkmaz, 2009) ผลลัพธ์ด้าน VAS แสดงให้เห็นว่า RF มีประสิทธิภาพมากกว่ากลุ่มควบคุมในการลดปวดอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ (SMD รวมแบบ fixed effects = -0.54, 95% CI -0.978 ถึง -0.0969, p = 0.017; SMD รวมแบบ random effects = -0.54, p = 0.018) ในขณะที่ผลลัพธ์ด้านการทำงานของข้อไหล่ตามแบบสอบถาม SPADI แม้ในแบบจำลอง fixed effects จะพบความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญ (SMD = -0.74, p = 0.002) แต่เมื่อพิจารณาแบบจำลอง random effects ซึ่งเหมาะสมกว่าเมื่อพบความแตกต่างของผลระหว่างการศึกษา ผลลัพธ์กลับไม่มีนัยสำคัญทางสถิติ (SMD = -0.77, p = 0.135) กล่าวโดยสรุปคือ RF มีหลักฐานที่ค่อนข้างมั่นคงในการช่วยลดปวดที่ไหล่ แต่หลักฐานเรื่องการพัฒนาการทำงานของข้อไหล่ยังไม่มั่นคงเพียงพอ
ข้อกระเบนเหน็บ (Sacroiliac Joint): RF ช่วยเพิ่มความสามารถในการทำกิจกรรมได้ชัดเจน
ในกลุ่มอาการปวดข้อกระเบนเหน็บเรื้อรัง การศึกษาที่คัดเลือกใช้เป้าหมายที่ lateral branch ของ dorsal ramus เปรียบเทียบกับกลุ่ม sham RF ผลการวิเคราะห์อภิมานพบว่า RF มีประสิทธิภาพมากกว่ากลุ่มควบคุมชนิด sham อย่างมีนัยสำคัญทางสถิติในการพัฒนาความสามารถในการทำกิจกรรมของข้อ ตามมาตรวัด Oswestry Disability Index (SMD รวมแบบ fixed effects = -1.09, 95% CI -1.561 ถึง -0.616, p < 0.001; SMD รวมแบบ random effects เท่ากัน p < 0.001) ในขณะที่สำหรับการบรรเทาปวดตามมาตรวัด NRS ไม่พบความแตกต่างที่มีนัยสำคัญทางสถิติ (SMD รวมแบบ random effects = -0.70, 95% CI -1.565 ถึง 0.172, p = 0.115)
ผลลัพธ์นี้มีความน่าสนใจในเชิงคลินิก เนื่องจากแสดงให้เห็นว่า แม้ RF อาจไม่ได้ช่วยลดความรุนแรงของอาการปวดในเชิงตัวเลขได้อย่างชัดเจนเสมอไป แต่กลับมีผลดีต่อความสามารถในการทำกิจกรรมในชีวิตประจำวันของผู้ป่วย ซึ่งเป็นมิติสำคัญไม่แพ้ตัวเลขความปวดเพียงอย่างเดียวสำหรับนักกายภาพบำบัดที่มุ่งเน้นการฟื้นฟูการทำงาน (functional rehabilitation)
กระดูกสันหลัง: ผลลัพธ์ปนเปกันตามมาตรวัดที่แตกต่างกัน
กลุ่มการศึกษาที่เกี่ยวข้องกับกระดูกสันหลังมีจำนวนมากที่สุด (15 RCTs) ครอบคลุมทั้งอาการปวดคอเรื้อรัง (chronic neck pain) และปวดหลังส่วนล่าง (low back pain) โดยมีเป้าหมายการรักษาหลากหลาย เช่น medial branch ของ dorsal ramus, dorsal root ganglion, และ intradiscal space
ผลการวิเคราะห์อภิมานด้าน SF-36 พบว่า RF มีประสิทธิภาพมากกว่ากลุ่มควบคุมในการพัฒนาคุณภาพชีวิตอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติทั้งในแบบจำลอง fixed effects และ random effects (SMD = 0.28, 95% CI 0.002 ถึง 0.552, p = 0.043) อย่างไรก็ตาม สำหรับผลลัพธ์ด้าน VAS แม้แบบจำลอง fixed effects จะแสดงผลที่มีนัยสำคัญทางสถิติเป็นประโยชน์ต่อกลุ่มที่ได้รับ RF (SMD = 0.25, 95% CI 0.0729 ถึง 0.427, p = 0.006) แต่เมื่อพิจารณาแบบจำลอง random effects ซึ่งคำนึงถึงความแตกต่างของผลระหว่างการศึกษาที่ค่อนข้างสูง ผลลัพธ์กลับไม่มีนัยสำคัญทางสถิติ (SMD = 0.69, 95% CI -0.202 ถึง 1.577, p = 0.13) คณะผู้วิจัยเน้นย้ำว่าข้อมูลนี้ต้องได้รับการตีความอย่างระมัดระวัง เนื่องจากผลลัพธ์ที่มีนัยสำคัญในแบบจำลอง fixed effects ไม่สามารถถือว่าคงเส้นคงวาและเป็นเนื้อเดียวกัน (homogeneous) ในทุกการศึกษาที่นำมาเปรียบเทียบได้
สำหรับผลลัพธ์ด้าน NRS และ Oswestry Disability Index ของกระดูกสันหลัง ไม่พบความแตกต่างที่มีนัยสำคัญทางสถิติระหว่างกลุ่ม RF และกลุ่มควบคุมในทั้งสองแบบจำลอง (NRS: SMD fixed effects = -0.27, p = 0.085; SMD random effects = -0.27, p = 0.266 / Oswestry: SMD fixed effects = 0.09, p = 0.144; SMD random effects = 0.02, p = 0.939)
ข้อเข่า: ยังไม่พบความแตกต่างที่มีนัยสำคัญทางสถิติ
แม้ข้อเข่าจะเป็นตำแหน่งทางกายวิภาคที่มีการศึกษาเรื่อง RF มากที่สุดในวรรณกรรมโดยรวม แต่จากการศึกษา 5 ฉบับที่ผ่านเกณฑ์การคัดเลือกในงานทบทวนวรรณกรรมฉบับนี้ ซึ่งใช้ genicular nerves เป็นเป้าหมายในการรักษาอาการปวดข้อเข่าเสื่อม (knee osteoarthritic pain) ผลการวิเคราะห์อภิมานไม่พบความแตกต่างที่มีนัยสำคัญทางสถิติระหว่าง RF และกลุ่มควบคุมในทุกมาตรวัดที่ประเมิน ทั้งด้านการบรรเทาปวดตาม VAS (SMD fixed effects = -0.24, p = 0.259; SMD random effects = -3.17, p = 0.148) ด้านการทำงานของข้อตาม WOMAC (SMD fixed effects = -1.04, p < 0.001; SMD random effects = -1.70, p = 0.245) และตาม Oxford Knee Score (SMD fixed effects = 0.95, p < 0.001; SMD random effects = 0.07, p = 0.962)
รูปแบบผลลัพธ์ที่พบในตำแหน่งกระดูกสันหลังและข้อเข่านี้ ชี้ให้เห็นถึงประเด็นสำคัญทางระเบียบวิธีวิจัยที่ผู้เรียนควรตระหนัก นั่นคือเมื่อยึดตามเครื่องมือทางสถิติที่ใช้ในการศึกษานี้ ยังไม่สามารถยืนยันความเหนือกว่าของ RF เมื่อเทียบกับการรักษาอื่น ๆ ได้อย่างชัดเจน เนื่องจากความแตกต่างของผลระหว่างการศึกษาที่คัดเลือกมา (heterogeneity) ยังคงสูงอยู่มาก
ทำไมผลลัพธ์จึงแตกต่างกันไปตามตำแหน่งทางกายวิภาค
ข้อไหล่: จุดที่ RF แสดงศักยภาพชัดเจนที่สุด
อาการปวดกล้ามเนื้อและกระดูกส่งผลกระทบอย่างมากต่อคุณภาพชีวิตของผู้ป่วย ทั้งการรบกวนการนอนหลับ ความอ่อนล้า อารมณ์หดหู่ ข้อจำกัดในการทำกิจกรรม และการมีส่วนร่วมในสังคม โดยเฉพาะเมื่ออาการปวดเกี่ยวข้องกับกีฬาหรือการทำงาน สำหรับการศึกษาที่คัดเลือกในงานวิจัยนี้ พบว่า RF มีประสิทธิภาพมากกว่าการรักษาควบคุมในการลดปวด (p = 0.017) ซึ่งสอดคล้องกับงานวิเคราะห์อภิมานฉบับล่าสุดที่วิเคราะห์การทดลอง 7 ฉบับ และพบว่า pulsed RF สำหรับอาการปวดไหล่เรื้อรังให้ผลลดปวดที่ใกล้เคียงกับการจัดการทางการแพทย์แบบอนุรักษ์นิยมเมื่อติดตามผลที่ 3 เดือน ในทางกลับกัน งานวิจัยฉบับดังกล่าวกลับพบว่า RF มีประสิทธิภาพด้านการทำงานของข้อ ซึ่งดูเหมือนจะขัดแย้งกับผลลัพธ์ในงานวิจัยฉบับนี้ แต่อาจอธิบายได้ว่าการศึกษาในงานวิจัยฉบับนี้จำกัดเฉพาะการวินิจฉัยข้อไหล่ติด (adhesive capsulitis) เท่านั้น ในขณะที่งานวิเคราะห์อภิมานฉบับอื่นรวมการวินิจฉัยอื่น ๆ ด้วย เช่น ข้อเสื่อมและเอ็นข้อไหล่ฉีกขาด ซึ่งในกลุ่มโรคเหล่านั้นผลดีของ RF ต่อความปวดอาจแปรเปลี่ยนไปสู่ประโยชน์ด้านการเคลื่อนไหวและการทำงานได้เร็วกว่า
นอกจากนี้ งานวิจัยใหม่ ๆ ยังให้หลักฐานเพิ่มเติมเกี่ยวกับ RF ในการรักษาข้อไหล่ติด (frozen shoulder) โดยมีการศึกษาที่แสดงให้เห็นว่ากลุ่มผู้ป่วย 68 คนที่ได้รับการรักษาด้วย pulsed RF ภายใต้การนำทางด้วยอัลตราซาวนด์ มีการพัฒนาที่มีนัยสำคัญทั้งด้านความปวดและการทำงานตามมาตรวัด SPADI และคุณภาพชีวิตตาม SF-36 นานถึง 12 สัปดาห์เมื่อเทียบกับกลุ่ม sham ซึ่งข้อมูลนี้สนับสนุนประโยชน์ของ RF ในการรักษาโรคนี้ รวมถึงเน้นย้ำความสำคัญของการทำหัตถการภายใต้การนำทางด้วยอัลตราซาวนด์เพื่อความแม่นยำ
ข้อกระเบนเหน็บ: หลักฐานสนับสนุนด้านการทำงาน แต่ยังมีข้อโต้แย้งด้านความปวด
สำหรับข้อกระเบนเหน็บ งานวิเคราะห์อภิมานที่น่าสนใจฉบับหนึ่งได้ยืนยันผลลัพธ์ของการศึกษานี้เกี่ยวกับการพัฒนาของคะแนน ODI แต่กลับมีความเห็นไม่ตรงกันในประเด็นเรื่องความปวด ซึ่งอาจอธิบายได้จากความแตกต่างที่หลากหลาย (heterogeneous) ของการศึกษาที่ถูกคัดเลือกมาในแง่มาตรวัดและกลุ่มควบคุมที่ใช้อ้างอิงเรื่องความปวด นอกจากนี้ ควรตระหนักด้วยว่าที่มาของอาการปวดข้อกระเบนเหน็บยังคงเป็นที่ถกเถียงกันอยู่ เนื่องจากในบางกรณี อาการปวดข้อกระเบนเหน็บสูงถึงร้อยละ 30 อาจมีที่มาจากความผิดปกติและพยาธิสภาพของกระดูกสันหลังส่วนเอวร่วมด้วย อย่างไรก็ตาม RF ดูเหมือนจะเป็นทางเลือกที่มีคุณค่าสำหรับอาการปวดข้อกระเบนเหน็บเรื้อรัง โดยเฉพาะเมื่อการรักษาแบบอนุรักษ์นิยมอื่น ๆ ไม่ได้ผล และยิ่งมีคุณค่ามากขึ้นเมื่อใช้ควบคู่กับการเสริมสร้างการทำงานของข้อในบริบทของโปรแกรมการฟื้นฟูแบบบูรณาการ
กระดูกสันหลัง: หลักฐานที่ยังจำกัดแต่มีแนวโน้มที่ดี
สำหรับกระดูกสันหลัง ผลการศึกษาของงานวิจัยนี้สอดคล้องกับการทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบของ Cochrane Collaboration ที่ยืนยันว่ามีหลักฐานจำกัดที่แสดงว่าการทำลายเส้นประสาทด้วย RF (RF denervation) ให้ผลบรรเทาระยะสั้นสำหรับอาการปวดคอเรื้อรังที่มีต้นเหตุจากข้อ zygapophysial และสำหรับอาการปวดคอร่วมกับแขนเรื้อรัง (cervicobrachial pain) โดยยังมีหลักฐานที่ขัดแย้งกันเกี่ยวกับประสิทธิภาพสำหรับอาการปวดข้อ zygapophysial บริเวณเอว จำเป็นต้องมีการทดลองแบบสุ่มมีกลุ่มควบคุมคุณภาพสูงเพิ่มเติม
อย่างไรก็ตาม วรรณกรรมล่าสุดทั้งในแง่ของการวิเคราะห์อภิมานกลับให้ผลลัพธ์ที่ค่อนข้างเป็นบวก มีการศึกษาที่พบว่าการทำลายเส้นประสาทด้วย conventional RF ส่งผลให้ปวดหลังส่วนล่างที่มีต้นเหตุจากข้อ facet ลดลง โดยเฉพาะในผู้ป่วยที่ตอบสนองดีต่อการฉีดยาชาเพื่อวินิจฉัย (diagnostic block) ในช่วง 12 เดือนแรก เมื่อเทียบกับหัตถการหลอกหรือการฉีดยาชาเข้าช่องเหนือไขสันหลัง (epidural nerve block) นอกจากนี้ RF ยังดูเหมือนมีประสิทธิภาพในการบรรเทาอาการปวดร้าวลงแขนจากรากประสาทคอ (cervical radicular pain) เมื่อไม่ตอบสนองต่อยารับประทาน กายภาพบำบัด หรือการฉีดสเตียรอยด์เข้าช่องเหนือไขสันหลัง ในบรรดา RF ประเภทต่าง ๆ WCRF กำลังพิสูจน์ตัวเองว่ามีประสิทธิภาพเทียบเท่าหรือดีกว่าเทคโนโลยี RF แบบเดิมในแง่การลดปวดและการฟื้นฟูการทำงานของข้อบริเวณกระดูกสันหลังส่วนเอว และงานทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบอีกฉบับได้จัดให้การทำลายเส้นประสาทด้วย RF บริเวณกระดูกสันหลังส่วนคอและเอวอยู่ในระดับหลักฐานที่ 2 (level II of evidence) ในฐานะเครื่องมือพัฒนาความปวด การทำงานของข้อ และคุณภาพชีวิตในระยะยาวสำหรับผู้ป่วยที่มีอาการปวดกระดูกสันหลัง
ข้อเข่า: แบบจำลองพยาธิสภาพที่มีศักยภาพแม้หลักฐานยังจำกัด
ข้อเข่าถือเป็นตำแหน่งทางกายวิภาคที่มีการศึกษามากที่สุดตามธรรมเนียม ไม่เพียงเพื่อทำความเข้าใจประสิทธิภาพของ RF เท่านั้น แต่ยังรวมถึงการเจาะลึกความแม่นยำในการวินิจฉัยและกลไกการทำงานของ RF ด้วย การปิดกั้นเส้นประสาท genicular (genicular blockade) ร่วมกับการทำลายเส้นประสาทด้วย RF ถือเป็นเครื่องมือช่วยวินิจฉัยที่มีประสิทธิภาพ เนื่องจากการผสมผสานนี้ช่วยให้สามารถระบุสาเหตุของความปวดได้อย่างแม่นยำและดำเนินการรักษาแบบเฉพาะเจาะจงในเวลาเดียวกัน
สำหรับข้อเข่า งานวิจัยฉบับนี้ไม่พบความแตกต่างที่มีนัยสำคัญทางสถิติระหว่าง RF และการรักษาควบคุมในด้านการบรรเทาปวดตาม VAS และด้านการทำงานตาม WOMAC และ Oxford Knee Score ในกรณีนี้ จำเป็นต้องพิจารณาอย่างระมัดระวังเช่นเดียวกับที่กล่าวไปแล้วสำหรับอาการปวดกระดูกสันหลัง กล่าวคือ เมื่อยึดตามเครื่องมือทางสถิติที่ใช้ ยังไม่สามารถยืนยันความเหนือกว่าของ RF เหนือการรักษาอื่น ๆ ได้ เนื่องจากความแตกต่างของผลระหว่างการศึกษาที่คัดเลือกมา อย่างไรก็ตาม วรรณกรรมที่มีอยู่ในปัจจุบันยังคงให้ความหวังอย่างมากเกี่ยวกับการใช้ RF ในข้อเข่าเสื่อม ซึ่งถือเป็นแบบจำลองพยาธิสภาพที่ดีสำหรับข้อบ่งชี้ของ RF เนื่องจากเมื่อข้อเข่าเสื่อมรุนแรง มักก่อให้เกิดอาการปวดเรื้อรังที่ทำให้ผู้ป่วยพิการและตอบสนองไม่ดีต่อการรักษาแบบดั้งเดิม
ในบางกรณี โรคนี้ไม่สามารถแก้ไขได้ด้วยการผ่าตัด เนื่องจากมีโรคร่วมที่เป็นข้อห้าม แม้แต่การใช้ยาก็อาจถูกจำกัดผลลัพธ์เนื่องจากความเสี่ยงของการติดยาหรือผลข้างเคียงที่มากเกินไป RF จึงเป็นทางเลือกที่มีคุณค่าในการต่อสู้กับอาการปวดเข่าเรื้อรัง มีงานวิจัยทบทวนวรรณกรรมล่าสุดที่พบว่า RF ช่วยพัฒนาความปวด การทำงาน และคุณภาพชีวิตได้นานถึงสามถึงสิบสองเดือน โดยมีภาวะแทรกซ้อนเฉพาะที่ค่อนข้างน้อยในผู้ป่วยข้อเข่าเสื่อมที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาแบบอนุรักษ์นิยม ผลการศึกษาดังกล่าวยังได้รับการยืนยันเพิ่มเติมจากงานวิจัยอื่นที่แสดงให้เห็นว่าการทำลายเส้นประสาท genicular ด้วยความร้อนจาก RF เป็นการรักษาแบบไม่ผ่าตัดที่เหนือกว่ายาต้านการอักเสบที่ไม่ใช่สเตียรอยด์ (NSAIDs) และการฉีดสเตียรอยด์เข้าข้อสำหรับข้อเข่าเสื่อม นอกจากนี้ การทำ RF ที่ข้อเข่าในปัจจุบันมีแนวโน้มทำภายใต้การนำทางด้วยอัลตราซาวนด์มากขึ้นเรื่อย ๆ ซึ่งมีประสิทธิภาพเทียบเท่าการนำทางด้วยเครื่องเอกซเรย์ฟลูออโรสโคป แต่ทำได้ง่ายกว่าและปราศจากรังสีไอออไนซ์
RF: โอกาสสำหรับเวชศาสตร์ฟื้นฟูและการจัดการความปวดทางกล้ามเนื้อและกระดูก
งานทบทวนวรรณกรรมฉบับนี้ถือเป็นการทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบและการวิเคราะห์อภิมานฉบับแรกเท่าที่คณะผู้วิจัยทราบ ที่ประเมินประสิทธิภาพของ RF ต่ออาการปวดกล้ามเนื้อและกระดูกเรื้อรังโดยเจาะลึกในแต่ละตำแหน่งทางกายวิภาคหลักที่ RF ถูกนำมาใช้เป็นประจำ RF ถือเป็นการบำบัดความปวดที่มีศักยภาพ โดยเฉพาะเมื่อการรักษาอื่น ๆ ไม่ได้ผล เนื่องจาก RF เป็นการรักษาที่บรรเทาปวดเป็นหลัก จึงสามารถถูกรวมเข้าไว้ในโครงการฟื้นฟูแบบองค์รวม (global rehabilitation projects) เพื่อให้ได้ผลลัพธ์ที่ดีขึ้นในเชิงการทำงาน เนื่องจากการผสมผสานกับการรักษาทางเวชศาสตร์ฟื้นฟูอื่น ๆ สามารถเสริมประโยชน์ของ RF ได้
ที่จริงแล้ว ผลลัพธ์ของ RF มักมีความยาวนานแต่ก็เป็นเพียงชั่วคราวในการบรรเทาปวด เนื่องจากแขนงประสาทที่ได้รับความเสียหายมีแนวโน้มสร้างตัวใหม่อย่างค่อยเป็นค่อยไปผ่านปรากฏการณ์การแตกกิ่งของเส้นใยประสาท (sprouting phenomenon) ที่เริ่มต้นจากเยื่อฐาน (basal lamina) ของเซลล์ชวานน์ (Schwann cells) ด้วยเหตุนี้ ช่วงเวลาที่ความปวดลดลงจึงเป็นโอกาสสำคัญสำหรับการฟื้นฟูเพื่อฟื้นคืนการทำงานของข้อและเสริมสร้างความแข็งแรงของกล้ามเนื้อ (muscle trophism) เป็นการกระตุ้นให้เกิดวงจรเชิงบวก (virtuous cycle) ในการรักษาความเป็นอยู่ที่ดีของระบบกล้ามเนื้อและกระดูก
ข้อจำกัดของงานวิจัยที่ผู้เรียนควรตระหนัก
การอ่านงานวิจัยอย่างมีวิจารณญาณเป็นทักษะสำคัญของนักคลินิกที่ดี งานวิจัยฉบับนี้เองก็มีข้อจำกัดที่ผู้เขียนต้นฉบับระบุไว้อย่างตรงไปตรงมาหลายประการ
ประการแรก งานวิจัยเกี่ยวกับ RF ในวรรณกรรมทางวิทยาศาสตร์ในปัจจุบันยังคงมีความเปราะบาง (vulnerability) อยู่มาก โดยยังต้องการการทดลองคุณภาพสูงที่มีขนาดกลุ่มตัวอย่างมากขึ้นและข้อมูลติดตามผลระยะยาว
ประการที่สอง มาตรวัดผลลัพธ์ที่ใช้กันบ่อยที่สุดในการศึกษาต่าง ๆ มีความอ่อนแอในเชิงความเป็นภาวะวิสัย (objectify results) ในการวัดความปวดและการทำงาน ทำให้จำเป็นต้องรวบรวมการศึกษาจำนวนจำกัดที่มีมาตรวัดผลลัพธ์และตำแหน่งทางกายวิภาคที่แตกต่างกันเข้าไว้ในงานวิจัยนี้
ประการที่สาม การเปรียบเทียบผลลัพธ์ของแต่ละการศึกษาโดยตรงมีข้อจำกัดเนื่องจากความแตกต่างของผลระหว่างการศึกษา (heterogeneity) ที่ค่อนข้างสูง ซึ่งเป็นเหตุผลว่าทำไมในหลายผลลัพธ์ แม้แบบจำลอง fixed effects จะแสดงผลที่มีนัยสำคัญทางสถิติ แต่แบบจำลอง random effects ที่คำนึงถึงความแตกต่างระหว่างการศึกษากลับไม่พบนัยสำคัญ
ประการสุดท้าย การจัดตั้งการศึกษาแบบมีกลุ่มควบคุม (case-control study) มีความซับซ้อนเสมอเมื่อใช้การรักษาแบบรุกล้ำน้อย ทั้งในแง่จริยธรรมและในแง่การปฏิบัติทางคลินิกและประสบการณ์ อย่างไรก็ตาม ผลลัพธ์เหล่านี้ให้ความหวังว่า RF เป็นแนวโน้มการรักษาที่ดีสำหรับอาการปวดกล้ามเนื้อและกระดูก และสามารถได้รับการสนับสนุนด้วยหลักฐานใหม่ที่มั่นคงขึ้นจากงานวิจัยเชิงคลินิกคุณภาพสูงที่กำลังเกิดขึ้นในอนาคต
การประยุกต์ใช้ทางคลินิกสำหรับนักกายภาพบำบัดและแพทย์
สำหรับนักศึกษากายภาพบำบัดและแพทย์ที่ต้องดูแลผู้ป่วยที่มีอาการปวดกล้ามเนื้อและกระดูกเรื้อรัง งานวิจัยนี้ให้บทเรียนเชิงปฏิบัติที่สำคัญหลายประการ
ประการแรก RF ควรถูกพิจารณาเป็นทางเลือกเสริม (adjunct) ในโครงการฟื้นฟูแบบองค์รวม มากกว่าที่จะเป็นการรักษาแบบเดี่ยวโดด ๆ เนื่องจากช่วงเวลาที่ความปวดลดลงหลังทำ RF เป็นโอกาสสำคัญที่นักกายภาพบำบัดควรใช้ประโยชน์ในการฟื้นฟูการทำงานของข้อและเสริมสร้างความแข็งแรงของกล้ามเนื้อ เนื่องจากผลของ RF ในการบรรเทาปวดมักเป็นเพียงชั่วคราวจากการที่เส้นประสาทมีแนวโน้มสร้างตัวใหม่ตามธรรมชาติ
ประการที่สอง จากการวิเคราะห์แยกตามตำแหน่งทางกายวิภาค นักคลินิกควรตระหนักว่าหลักฐานสนับสนุนของ RF ในปัจจุบันมีความแข็งแกร่งแตกต่างกันไปตามตำแหน่ง โดยมีหลักฐานที่ค่อนข้างมั่นคงสำหรับการลดปวดที่ไหล่ในผู้ป่วยข้อไหล่ติด และการพัฒนาความสามารถในการทำกิจกรรมของข้อกระเบนเหน็บ ในขณะที่หลักฐานสำหรับกระดูกสันหลังและข้อเข่ายังคงมีความไม่แน่นอนสูงกว่า เนื่องจากความแตกต่างของผลระหว่างการศึกษาที่รวบรวมมา
ประการที่สาม การเลือกใช้มาตรวัดผลลัพธ์ที่เหมาะสมมีความสำคัญอย่างยิ่งในการติดตามผลการรักษาผู้ป่วย งานวิจัยนี้แสดงให้เห็นว่าผลของ RF อาจปรากฏชัดเจนในบางมาตรวัด (เช่น การพัฒนาความสามารถในการทำกิจกรรม) แต่ไม่ปรากฏชัดเจนในมาตรวัดอื่น (เช่น ความรุนแรงของความปวด) แม้จะเป็นการรักษาบริเวณเดียวกัน นักคลินิกจึงควรใช้มาตรวัดหลายมิติในการประเมินผลลัพธ์ ไม่จำกัดอยู่เพียงมาตรวัดความปวดเพียงอย่างเดียว
ประการสุดท้าย งานวิจัยนี้ตอกย้ำหลักการสำคัญของเวชศาสตร์การจัดการความปวดแบบแทรกแซง (interventional pain medicine) ว่า RF เป็นทางเลือกที่มีคุณค่าโดยเฉพาะเมื่อผู้ป่วยไม่สามารถเข้ารับการผ่าตัดได้เนื่องจากโรคร่วมหรือความเสี่ยงอื่น ๆ หรือเมื่อการรักษาแบบอนุรักษ์นิยมไม่เพียงพอต่อการควบคุมอาการ อย่างไรก็ตาม บุคลากรทางการแพทย์ควรตระหนักถึงข้อจำกัดของหลักฐานเชิงประจักษ์ที่มีอยู่ในปัจจุบัน และควรใช้ RF ควบคู่กับการดูแลแบบองค์รวมอื่น ๆ ตามความเหมาะสมของผู้ป่วยแต่ละราย
Radiofrequency (RF) คืออะไร และแตกต่างจากการฉีดสเตียรอยด์อย่างไร?
RFเป็นหัตถการแบบรุกล้ำน้อยที่ใช้กระแสไฟฟ้าความถี่สูงเพื่อขัดขวางหรือปรับเปลี่ยนวิถีประสาทรับความรู้สึกเจ็บปวดที่เส้นประสาทเป้าหมายโดยตรง ในขณะที่การฉีดสเตียรอยด์เป็นการลดการอักเสบด้วยยาในบริเวณข้อหรือรอบเส้นประสาท ทั้งสองวิธีสามารถใช้ร่วมกันหรือเปรียบเทียบกันในงานวิจัยทางคลินิกเพื่อประเมินประสิทธิภาพในการจัดการความปวด
CRF, PRF และ WCRF ต่างกันอย่างไร?
Continuous RF (CRF) สร้างรอยโรคจากความร้อนอย่างต่อเนื่องเพื่อขัดขวางเส้นประสาทถาวรมากขึ้น Pulsed RF (PRF) ส่งพลังงานเป็นช่วงสั้น ๆ เพื่อปรับสภาวะทางประสาทโดยไม่สร้างรอยโรคทางประสาท ส่วน Water-Cooled RF (WCRF) เป็นเทคนิคที่ใช้เข็มอิเล็กโทรดแบบระบายความร้อนด้วยน้ำ ทำให้สร้างรอยโรคที่กว้างขึ้นแต่มีขอบเขตชัดเจนกว่า CRF ทั่วไป
ตำแหน่งใดที่ RF มีหลักฐานสนับสนุนชัดเจนที่สุดตามงานวิจัยนี้?
จากการวิเคราะห์อภิมานพบว่า RF มีหลักฐานที่ค่อนข้างมั่นคงในการลดปวดที่ไหล่ในผู้ป่วยข้อไหล่ติด (วัดด้วย VAS, p=0.017) และการพัฒนาความสามารถในการทำกิจกรรมของข้อกระเบนเหน็บ (วัดด้วย Oswestry Disability Index, p<0.001) ในขณะที่หลักฐานสำหรับกระดูกสันหลังและข้อเข่ายังไม่ชัดเจนเท่าเมื่อพิจารณาแบบจำลอง random effects
ทำไมผลลัพธ์บางอย่างจึงมีนัยสำคัญในแบบจำลอง fixed effects แต่ไม่มีนัยสำคัญในแบบจำลอง random effects?
เมื่อการศึกษาที่นำมารวมกันมีความแตกต่างของผลระหว่างกันสูง (heterogeneity สูง) แบบจำลอง random effects ซึ่งคำนึงถึงความแปรปรวนทั้งภายในและระหว่างการศึกษาจะให้ค่าประมาณที่อนุรักษ์นิยมกว่าแบบจำลอง fixed effects ดังนั้น ผลลัพธ์ที่มีนัยสำคัญในแบบจำลอง fixed effects เพียงอย่างเดียวจึงไม่ควรถูกตีความว่าเป็นหลักฐานที่มั่นคงเพียงพอ
RF ควรใช้เดี่ยว ๆ หรือควบคู่กับการฟื้นฟูอื่น ๆ?
งานวิจัยนี้แนะนำว่า RF ควรถูกรวมเข้าไว้ในโครงการฟื้นฟูแบบองค์รวม เนื่องจากผลของ RF ในการลดปวดมักเป็นเพียงชั่วคราว ช่วงเวลาที่ความปวดลดลงจึงเป็นโอกาสสำคัญสำหรับนักกายภาพบำบัดในการฟื้นฟูการทำงานของข้อและเสริมสร้างความแข็งแรงของกล้ามเนื้อ เพื่อสร้างวงจรเชิงบวกในการดูแลระบบกล้ามเนื้อและกระดูกในระยะยาว
เอกสารอ้างอิง (References)
- Farì, G.; de Sire, A.; Fallea, C.; Albano, M.; Grossi, G.; Bettoni, E.; Di Paolo, S.; Agostini, F.; Bernetti, A.; Puntillo, F.; et al. Efficacy of Radiofrequency as Therapy and Diagnostic Support in the Management of Musculoskeletal Pain: A Systematic Review and Meta-Analysis. Diagnostics 2022, 12, 600. https://doi.org/10.3390/diagnostics12030600
- Mariconda, C.; Megna, M.; Farì, G.; Bianchi, F.P.; Puntillo, F.; Correggia, C.; Fiore, P. Therapeutic exercise and radiofrequency in the rehabilitation project for hip osteoarthritis pain. J. Phys. Rehabil. Med. 2020, 56, 451–458.
- Uematsu, S.; Udvarhelyi, G.B.; Benson, D.W.; Siebens, A.A. Percutaneous radiofrequency rhizotomy. Neurol. 1974, 2, 319–325.
- Bogduk, N. ISIS Position Paper on Pulsed Radiofrequency. Pain Med. 2006, 7, 396–407.
- Gonzalez, F.M. Cooled Radiofrequency Genicular Neurotomy. Vasc. Interv. Radiol. 2020, 23, 100106.
- de Sire, A.; Lippi, L.; Curci, C.; Calafiore, D.; Cisari, C.; Ammendolia, A.; Invernizzi, M. Effectiveness of Combined Treatment Using Physical Exercise and Ultrasound-Guided Radiofrequency Ablation of Genicular Nerves in Patients with Knee Osteoarthritis. Sci. 2021, 11, 4338.
- Maher, C.G.; Sherrington, C.; Herbert, R.D.; Moseley, A.M.; Elkins, M. Reliability of the PEDro scale for rating quality of randomized controlled trials. Ther. 2003, 83, 713–721.
- Pushparaj, H.; Hoydonckx, Y.; Mittal, N.; Peng, P.; Cohen, S.P.; Cao, X.; Bhatia, A. A systematic review and meta-analysis of radiofrequency procedures on innervation to the shoulder joint for relieving chronic pain. J. Pain 2021, 25, 986–1001.
- Yan, J.; Zhang, X.M. A randomized controlled trial of ultrasound-guided pulsed radiofrequency for patients with frozen shoulder. Medicine 2019, 98, e13917.
- Chen, C.H.; Weng, P.W.; Wu, L.C.; Chiang, Y.F.; Chiang, C.J. Radiofrequency neurotomy in chronic lumbar and sacroiliac joint pain: A meta-analysis. Medicine 2019, 98, e16230.
- Lee, C.H.; Chung, C.K.; Kim, C.H. The efficacy of conventional radiofrequency denervation in patients with chronic low back pain originating from the facet joints: A meta-analysis of randomized controlled trials. Spine J. 2017, 17, 1770–1780.
- Kwak, S.G.; Lee, D.G.; Chang, M.C. Effectiveness of pulsed radiofrequency treatment on cervical radicular pain: A meta-analysis. Medicine 2018, 97, e11761.
- Manchikanti, L.; Kaye, A.D.; Boswell, M.V.; Bakshi, S.; Gharibo, C.G.; Grami, V.; Grider, J.S.; Gupta, S.; Jha, S.S.; Mann, D.P.; et al. A Systematic Review and Best Evidence Synthesis of the Effectiveness of Therapeutic Facet Joint Interventions in Managing Chronic Spinal Pain. Pain Phys. 2015, 18, E535–E582.
- Ajrawat, P.; Radomski, L.; Bhatia, A.; Peng, P.; Nath, N.; Gandhi, R. Radiofrequency Procedures for the Treatment of Symptomatic Knee Osteoarthritis: A Systematic Review. Pain Med. 2020, 21, 333–348.
- Chen, A.F.; Mullen, K.; Casambre, F.; Visvabharathy, V.; Brown, G.A. Thermal Nerve Radiofrequency Ablation for the Nonsurgical Treatment of Knee Osteoarthritis: A Systematic Literature Review. Am. Acad. Orthop. Surg. 2021, 29, 387–396.
หมายเหตุ: รายการอ้างอิงข้างต้นคัดเลือกจากบรรณานุกรมทั้งหมด 63 รายการในบทความต้นฉบับ โดยเลือกเฉพาะรายการที่เกี่ยวข้องโดยตรงกับเนื้อหาหลักที่นำเสนอ ผู้อ่านที่ต้องการรายการอ้างอิงฉบับสมบูรณ์ รวมถึงรายชื่อ 26 การทดลองแบบสุ่มมีกลุ่มควบคุมที่ถูกรวมเข้าในการวิเคราะห์อภิมาน สามารถสืบค้นได้จากบทความต้นฉบับที่ Diagnostics 2022, 12, 600