สรุปบทความโดยละเอียด Training in the Practice of Noninvasive Brain Stimulation: Recommendations from an IFCN Committee
บริบทที่นำไปสู่การจัดทำแนวทาง
การกระตุ้นสมองแบบไม่รุกล้ำ (Noninvasive Brain Stimulation หรือ NIBS) ครอบคลุมเทคนิคหลายอย่าง โดยที่นิยมใช้มากที่สุดสองประเภทคือ TMS (Transcranial Magnetic Stimulation) ซึ่งใช้คลื่นแม่เหล็กไฟฟ้ากระตุ้นเซลล์ประสาท และ tES (Transcranial Electric Stimulation) ซึ่งใช้กระแสไฟฟ้าอ่อนๆ ผ่านหนังศีรษะ โดย tES แบ่งย่อยออกเป็น tDCS, tACS และ tRNS
ในช่วงหลายทศวรรษที่ผ่านมา การใช้งาน NIBS ขยายตัวอย่างรวดเร็ว จากเดิมที่จำกัดอยู่ในศูนย์วิจัยเฉพาะทางไม่กี่แห่ง สู่ห้องปฏิบัติการ คลินิก และภาคเอกชนทั่วโลก ในสหรัฐอเมริกา FDA ได้อนุมัติการใช้ TMS สำหรับการรักษาโรคซึมเศร้าที่ดื้อต่อยา โรค OCD การทำแผนที่สมองก่อนผ่าตัด และการรักษาไมเกรน ในยุโรปหลายประเทศระบบประกันสุขภาพแห่งชาติเริ่มครอบคลุมค่าใช้จ่ายในการรักษาด้วย rTMS แล้ว ญี่ปุ่นก็เริ่มมีนโยบายคืนเงินค่ารักษาบางส่วนเช่นกัน
อย่างไรก็ตาม การขยายตัวอย่างรวดเร็วนี้มาพร้อมกับความเสี่ยงสำคัญหลายประการ ได้แก่
- การใช้เทคนิคไม่ถูกต้อง นำไปสู่ผลลัพธ์ที่ไม่มีประสิทธิภาพหรือเกิดผลข้างเคียง
- อาการชักและผลเสียรุนแรงเพิ่มขึ้น แม้จะยังพบน้อย แต่ความเสี่ยงสูงขึ้นเมื่อผู้ใช้ขาดการฝึกอบรมที่ดี
- งานวิจัยคุณภาพต่ำ เพิ่มขึ้นในวรรณกรรม ทำให้ประสิทธิภาพของ NIBS ดูด้อยกว่าความเป็นจริง
- การนำไปใช้ทางคลินิกโดยขาดฐานหลักฐาน เพียงพอ
นอกจากนี้ยังพบว่าผลของ NIBS มีความแปรปรวนสูงมากทั้งระหว่างบุคคลและในบุคคลเดียวกันคนละครั้ง ซึ่งส่วนหนึ่งเกิดจากความไม่สม่ำเสมอในการปฏิบัติ ไม่ใช่ตัวเทคโนโลยีเอง ดังนั้น IFCN จึงแต่งตั้งคณะกรรมการผู้เชี่ยวชาญระดับโลกกว่า 30 คน เพื่อจัดทำแนวทางการฝึกอบรมฉบับนี้ขึ้น
ผู้ปฏิบัติงาน 3 ประเภท และความต้องการที่แตกต่างกัน
บทความแบ่งผู้ใช้งาน NIBS ออกเป็น 3 กลุ่ม โดยแต่ละกลุ่มมีบทบาท พื้นฐานการศึกษา และระดับความสามารถที่ต้องการแตกต่างกัน
Technician (ช่างเทคนิค / ผู้ปฏิบัติ)
คือใคร: บุคคลที่ลงมือทำการกระตุ้นสมองโดยตรง อาจเป็นนักวิจัยระดับปริญญาตรีหรือโท นักกายภาพบำบัด พยาบาล นักเทคนิค EEG/EMG หรือนักศึกษาปริญญาเอกที่ยังอยู่ระหว่างการฝึก
หน้าที่หลัก:
- ลงมือทำการกระตุ้นสมองกับผู้ป่วยหรืออาสาสมัคร
- ติดตามสภาวะและความปลอดภัยของผู้ป่วยระหว่างทำหัตถการ
- บันทึกและประเมินผลลัพธ์เบื้องต้น เช่น ดัชนีระดับอาการซึมเศร้า
สิ่งสำคัญ: Technician ต้องทำงานภายใต้การดูแลของ Clinician หรือ Scientist เสมอ และต้องได้รับการฝึกอบรมทั้งทักษะปฏิบัติและความรู้เชิงทฤษฎีในระดับหนึ่ง
Clinician (แพทย์ผู้เชี่ยวชาญ)
คือใคร: แพทย์ที่ผ่านการฝึกอบรมเฉพาะทาง เช่น อายุรศาสตร์ระบบประสาท จิตเวชศาสตร์ ศัลยศาสตร์ระบบประสาท เวชศาสตร์ฟื้นฟู เวชศาสตร์ความเจ็บปวด หรือสาขาที่เกี่ยวข้อง ในบางประเทศอาจรวมถึง นักจิตวิทยาคลินิก นักกายภาพบำบัด หรือพยาบาลเวชปฏิบัติที่ผ่านการฝึกอบรมเพิ่มเติม
หน้าที่หลัก:
- วินิจฉัยและกำหนดข้อบ่งชี้ที่เหมาะสมสำหรับการรักษาด้วย NIBS
- ออกแบบและสั่งโปรโตคอลการรักษาที่เหมาะกับผู้ป่วยแต่ละราย
- ดูแลและรับผิดชอบ Technician
- จัดการกับภาวะแทรกซ้อนทางคลินิกที่อาจเกิดขึ้น
Scientist (นักวิทยาศาสตร์ / นักวิจัย)
คือใคร: บุคคลที่มีวุฒิปริญญาเอกหรือแพทย์ที่ทำวิจัย อาจเป็นหัวหน้าโครงการวิจัย (PI) ผู้ร่วมวิจัยหลัก หรือผู้รับผิดชอบทางการแพทย์ในการศึกษา ครอบคลุมสาขาประสาทวิทยาศาสตร์ จิตเวชศาสตร์ ประสาทการฟื้นฟู จิตวิทยา และสาขาอื่นที่เกี่ยวข้อง
หน้าที่หลัก:
- ออกแบบโปรโตคอลการวิจัยที่ใช้ NIBS ทั้งหมด
- กำหนดเกณฑ์การรับและคัดออกอาสาสมัคร
- กำหนดตัวชี้วัดผลลัพธ์ที่เหมาะสม
- ดูแล Technician ที่ทำงานในโครงการ
แนวทางสำหรับผู้ให้การฝึกอบรมและหลักสูตร
ประเภทของการอบรม
บทความแบ่งการอบรมออกเป็น 2 รูปแบบหลัก
1. การอบรมจากบริษัทผู้ผลิต (Industry-dependent workshops) มุ่งเน้นการใช้งานเครื่องของบริษัทนั้นๆ โดยเฉพาะ มีคุณค่าในแง่การเรียนรู้การใช้เครื่องเฉพาะรุ่น แต่ไม่เพียงพอในแง่ความรู้เชิงวิทยาศาสตร์และความปลอดภัยแบบองค์รวม
2. การอบรมทางวิชาการอิสระ (Academic / Industry-independent courses) จัดโดยมหาวิทยาลัย โรงพยาบาล หรือสมาคมวิชาชีพ ให้ความรู้กว้างและลึกกว่า ควรมีการฝึกใช้เครื่องหลายยี่ห้อเพื่อให้ได้ความเชี่ยวชาญที่นำไปใช้ได้ทั่วไป
คุณสมบัติของผู้ฝึกสอน ควรเป็น Clinician หรือ Scientist ที่มีประสบการณ์อย่างน้อยหลายปี มีความเชี่ยวชาญในเทคนิคที่สอน และมีประสบการณ์ในการฝึกสอนโดยตรง โดยอุดมคติผู้ฝึกสอนเชิงปฏิบัติควรมีประสบการณ์ใช้เทคนิคนั้นอย่างน้อย 1 ปี
ความสามารถที่ต้องฝึกสำหรับ TMS
ความรู้พื้นฐาน (Core Knowledge)
หลักการทำงานของ TMS
ผู้เรียนต้องเข้าใจว่า TMS ทำงานโดยอาศัยหลักการ electromagnetic induction กล่าวคือ กระแสไฟฟ้าที่วิ่งผ่านขดลวดอย่างรวดเร็วจะสร้างสนามแม่เหล็กชั่วคราว ซึ่งเหนี่ยวนำให้เกิดกระแสไฟฟ้าในเนื้อสมองใต้ขดลวด หากกระแสนั้นมีความแรงเพียงพอจะกระตุ้นให้เซลล์ประสาทสร้าง action potential ได้
นอกจากนี้ยังต้องเข้าใจ
- ความแตกต่างระหว่าง monophasic กับ biphasic pulse และผลที่แตกต่างกัน
- ผลของรูปร่างศีรษะ ข้อบกพร่องของกะโหลก และยาต่อการตอบสนองต่อ TMS
- กลไกเชิงเซลล์ประสาทของ D-wave และ I-wave ที่เกิดจากการกระตุ้น
การออกแบบอุปกรณ์ TMS
ผู้เรียนต้องรู้จักองค์ประกอบสำคัญของเครื่อง TMS ได้แก่ วงจรชาร์จไฟ, capacitor สำหรับเก็บพลังงาน, thyristor switch สำหรับปล่อย pulse รวมถึงเข้าใจความแตกต่างระหว่างขดลวดประเภทต่างๆ
| ประเภทขดลวด | ลักษณะสนามแม่เหล็ก | การใช้งานหลัก |
|---|---|---|
| Circular coil | กว้าง ครอบคลุมพื้นที่มาก | กระตุ้น peripheral nerve, cortex ทั่วๆ ไป |
| Figure-8 / Butterfly coil | โฟกัสเฉพาะจุด | rTMS รักษา, การวิจัย cortex เฉพาะส่วน |
| Double-cone coil | ลึกกว่าปกติ | กระตุ้น lower limb, cerebellum |
| H-coil | ลึกมาก (Deep TMS) | รักษา OCD, MDD |
กายวิภาคและสรีรวิทยา
ต้องรู้จักตำแหน่งเป้าหมายสำคัญ เช่น motor cortex (homunculus), DLPFC สำหรับโรคซึมเศร้า, Broca’s area สำหรับ speech mapping รวมถึงเข้าใจเส้นทาง corticospinal tract ตั้งแต่เปลือกสมองถึงกล้ามเนื้อ และการแปลผล Motor Evoked Potential (MEP) ที่บันทึกด้วย EMG
กฎหมายและกฎระเบียบ
ต้องทราบกฎระเบียบการใช้งานในประเทศของตน เช่น FDA clearance ในสหรัฐอเมริกา CE mark ในยุโรป รวมถึงเข้าใจแนวคิดเรื่อง off-label use และ Investigational Device Exemption (IDE)
ความปลอดภัยและจริยธรรม (Safety & Ethics)
การคัดกรองผู้ป่วย
ก่อนทำ TMS ทุกครั้งต้องตรวจสอบข้อห้ามใช้อย่างเคร่งครัด ซึ่งรวมถึง
- มีโลหะหรืออุปกรณ์อิเล็กทรอนิกส์ฝังในร่างกาย เช่น pacemaker, cochlear implant, metal clip ในสมอง
- ประวัติโรคลมชักหรือมีความเสี่ยงสูง
- ตั้งครรภ์ (ทั้งผู้ป่วยและผู้ปฏิบัติ)
- กำลังใช้ยาที่ลดเกณฑ์การชัก
ผลข้างเคียงที่ต้องรู้จัก
| ระดับความรุนแรง | ผลข้างเคียง |
|---|---|
| พบบ่อย | ปวดศีรษะ, ปวดหนังศีรษะ, อาการชาหรือกระตุกบริเวณที่กระตุ้น |
| พบน้อย | เสียงดังในหู (tinnitus), อาการทางอารมณ์ชั่วคราว |
| พบน้อยมาก | ชัก (seizure), หมดสติ (syncope) |
| เฉพาะตำแหน่ง | เปลี่ยนแปลงอารมณ์ (frontal), ปวดชาร้าวลงแขน (brachial plexus) |
การจัดการเมื่อเกิดอาการชัก
บทความแนะนำขั้นตอนที่ทุกคนในทีมต้องท่องจำและฝึกซ้อม ได้แก่
- รักษาความสงบ
- เรียกความช่วยเหลือ
- ป้องกันผู้ป่วยจากการบาดเจ็บ (ช่วยให้นอนลงกับพื้น เก็บของอันตรายออก)
- จับเวลาการชัก
- อยู่กับผู้ป่วยจนกว่าความช่วยเหลือจะมาถึง
- คลายเสื้อผ้าที่รัดแน่น
- ป้องกันการสำลักโดยจัดให้นอนตะแคง
ห้ามกดตรึงร่างกายผู้ป่วยและห้ามนำสิ่งของใส่ในปากผู้ป่วยเด็ดขาด
กลุ่มประชากรพิเศษที่ต้องระวัง
- หญิงตั้งครรภ์: ความปลอดภัยยังไม่ได้รับการพิสูจน์อย่างสมบูรณ์
- เด็กและวัยรุ่น: เกณฑ์การชักต่ำกว่า ต้องลดความเข้มสัญญาณ
- ผู้สูงอายุ: อาจมีการเปลี่ยนแปลง cortical excitability
- ผู้ป่วยโรคลมชัก: ต้องประเมินความเสี่ยงอย่างละเอียด
- ผู้ป่วยจิตเวช: ต้องระวังการกระตุ้นอาการ mania, ความคิดฆ่าตัวตาย หรืออาการ psychosis ในบางราย
ทักษะพื้นฐาน (Basic Skills)
การตั้งค่าและใช้งานเครื่อง
ทักษะนี้รวมถึงการเปิด/ปิดเครื่อง การต่อและถอดขดลวด การตรวจสอบความสมบูรณ์ของขดลวดก่อนใช้งาน การตั้งค่าพารามิเตอร์ต่างๆ เช่น ความเข้ม (intensity), ความถี่ (frequency), รูปแบบ pulse และทิศทางกระแส รวมถึงการแก้ปัญหาเบื้องต้นเมื่อเครื่องแจ้งเตือน
วิธีการทาง Neurophysiology พื้นฐาน
การวัด Motor Evoked Potential (MEP) ด้วย EMG เป็นทักษะสำคัญ ซึ่งรวมถึง
- การติดขั้วไฟฟ้า EMG บน belly ของกล้ามเนื้อเป้าหมาย (มักเป็น FDI หรือ APB)
- การวัด Resting Motor Threshold (RMT) ซึ่งคือระดับความเข้มต่ำสุดที่กระตุ้นให้กล้ามเนื้อกระตุก 5 ใน 10 ครั้ง
- การวัด Active Motor Threshold (AMT) ขณะกล้ามเนื้อหดตัวอยู่
- ความเข้าใจว่า RMT เป็นฐานอ้างอิงหลักสำหรับการตั้งความเข้มที่ปลอดภัย
บทความเน้นว่าการใช้ EMG ดีกว่าการประเมินด้วยสายตาเพียงอย่างเดียว เพราะการดูด้วยตาเปล่ามักประเมิน RMT สูงเกินไป ซึ่งอาจนำไปสู่การใช้ความเข้มสูงเกินจำเป็น
การจับและวางขดลวด (Coil Handling)
เทคนิคที่ถูกต้องมีความสำคัญมาก เพราะการเคลื่อนขดลวดเพียงเล็กน้อยหรือการหมุนมุมเล็กน้อยสามารถเปลี่ยนผล MEP ได้อย่างมีนัยสำคัญ ทักษะที่ต้องฝึกได้แก่
- การถือขดลวดให้นิ่งในท่าที่ไม่เมื่อย โดยยืนเท้าห่างเท่าไหล่ ถือขดลวดใกล้จุดศูนย์กลางแรงโน้มถ่วง
- การวางขดลวดชิดกับหัวแต่ไม่กดแน่นจนเกินไป
- การรักษาตำแหน่ง มุม และทิศทางให้คงที่ตลอดการรักษา
- สำหรับ M1 ควรหมุนขดลวดให้กระแสไหลในทิศ 45° จากเส้นกลาง เพื่อให้ตั้งฉากกับ central sulcus
การหาตำแหน่งโดยใช้จุดอ้างอิงบนหนังศีรษะ (Scalp-based Targeting)
เมื่อไม่มี neuronavigation สามารถหาตำแหน่งได้โดย
- ใช้ระบบ International 10-20 EEG
- วัดระยะจาก inion, nasion และ tragus ของหู
- สำหรับ DLPFC ในการรักษาซึมเศร้า ใช้ “5 cm rule” หรือ Beam-F3 method
การหา Motor Hotspot
คือตำแหน่งบน M1 ที่กระตุ้นแล้วได้ MEP ใหญ่ที่สุดจากกล้ามเนื้อเป้าหมาย วิธีหาคือ
- เริ่มจากตำแหน่งเริ่มต้นที่คาดว่าถูก ตั้งความเข้มต่ำแล้วค่อยๆ เพิ่ม
- เมื่อได้ความเข้มที่พอดี ให้คงไว้แล้วเคลื่อนขดลวดอย่างเป็นระบบเพื่อหาจุดที่ MEP ใหญ่ที่สุด
- สุดท้ายปรับมุมขดลวดเล็กน้อยเพื่อหาทิศทางที่ดีที่สุด
โปรโตคอล rTMS พื้นฐาน
ทักษะขั้นต่ำที่ต้องรู้ได้แก่
- 10 Hz protocol: กระตุ้น 4 วินาที หยุด 26 วินาที สำหรับโรคซึมเศร้า
- 1 Hz protocol: กระตุ้นต่อเนื่องความถี่ต่ำ มีผลยับยั้ง cortical excitability
- 20 Hz protocol: สำหรับ OCD ที่ FDA cleared แล้ว
Theta-Burst Stimulation (TBS)
เป็นโปรโตคอลที่ได้รับความนิยมเพิ่มขึ้นมาก เนื่องจากใช้เวลาน้อยกว่า rTMS แบบเดิมมาก โดยใช้ burst ของ 50 Hz ซ้ำที่ความถี่ 5 Hz
- iTBS (Intermittent TBS): มีผลกระตุ้น cortical excitability ใช้ในการรักษาซึมเศร้า (ใช้เวลาเพียง 3 นาที เทียบกับ 37 นาทีของ 10 Hz protocol) ได้รับการ FDA cleared แล้ว
- cTBS (Continuous TBS): มีผลยับยั้ง cortical excitability ใช้ในงานวิจัยเป็นหลัก
ทักษะขั้นสูง (Advanced Skills)
Neuronavigation
การใช้ระบบ MRI-guided frameless stereotaxy เพื่อนำทางตำแหน่งขดลวดอย่างแม่นยำ ช่วยให้
- กลับสู่ตำแหน่งเดิมได้ซ้ำๆ ในการรักษาหลายครั้ง
- ตั้งเป้าหมายจาก MRI ส่วนบุคคลหรือ standard brain template
- ติดตามการเคลื่อนหัวผู้ป่วยแบบ real-time
บทความแนะนำให้ฝึกหา motor hotspot โดยไม่ใช้ neuronavigationก่อน เพื่อสร้างความเข้าใจพื้นฐาน แล้วจึงเรียนรู้ neuronavigation ในภายหลัง
Paired-pulse TMS
เทคนิคที่ใช้ศึกษาวงจรภายในเปลือกสมอง โดยส่ง pulse 2 ครั้งที่ระยะห่างกันต่างๆ
- SICI (Short-interval Intracortical Inhibition): ISI 1-5 ms สะท้อนการทำงานของ GABA-A
- ICF (Intracortical Facilitation): ISI 7-20 ms สะท้อน glutamate circuit
- LICI (Long-interval Intracortical Inhibition): ISI 50-200 ms สะท้อน GABA-B
Paired-pulse ระหว่างสองบริเวณ
- IHI (Inter-hemispheric Inhibition): ศึกษาการสื่อสารระหว่างซีกสมองผ่าน corpus callosum
- CBI (Cerebellar-Brain Inhibition): ศึกษาการควบคุมของ cerebellum ต่อ motor cortex
TMS ร่วมกับ EEG (TMS-EEG)
เทคนิคนี้ให้ข้อมูลที่ TMS อย่างเดียวให้ไม่ได้ สามารถวัด cortical response ต่อ pulse ได้โดยตรงโดยไม่ต้องพึ่ง MEP ทำให้ศึกษาบริเวณ non-motor ได้ด้วย มีประโยชน์มากในการศึกษา cortical connectivity และ neuroplasticity
Sham/Placebo TMS
สำคัญมากสำหรับงานวิจัย แนวทางที่ใช้ได้แก่
- พลิกขดลวดตั้งฉากกับหนังศีรษะ
- ใช้ขดลวด sham พิเศษที่ให้เสียงและสัมผัสเหมือนกันแต่ไม่มีสนามแม่เหล็กจริง
- บทความเน้นว่าควรมีการตรวจสอบว่าการปิดบังได้ผลจริง (blinding integrity assessment)
ความสามารถที่ต้องฝึกสำหรับ tES
ความรู้พื้นฐาน
tDCS (Transcranial Direct Current Stimulation) ใช้กระแสตรงอ่อนๆ ผ่านอิเล็กโทรดบนหนังศีรษะ ขั้วบวก (anode) มีผลกระตุ้น cortical excitability ขั้วลบ (cathode) มีผลยับยั้ง ต้องเข้าใจเรื่อง current density และการออกแบบ montage
tACS (Transcranial Alternating Current Stimulation) ใช้กระแสสลับเพื่อส่งเสริมหรือรบกวน brain oscillation ในความถี่ที่กำหนด ต้องเข้าใจเรื่อง entrainment และการตั้งค่า phase difference ระหว่างขั้ว
tRNS (Transcranial Random Noise Stimulation) ใช้สัญญาณรบกวนแบบสุ่มกระตุ้นสมอง มีกลไก stochastic resonance ต้องเข้าใจการตั้งค่า band-pass filter
ความปลอดภัย
ผลข้างเคียงหลักที่ต้องระวังคือ ผิวหนังบริเวณอิเล็กโทรดไหม้ (skin burns) โดยเฉพาะเมื่อค่า impedance สูง อิเล็กโทรดแห้ง หรือใช้ขนาดอิเล็กโทรดเล็กเกินไป นอกจากนี้ยังอาจเกิด phosphene จากการกระตุ้น retina หากวางอิเล็กโทรดใกล้ตา
บทความเน้นเรื่อง อุปกรณ์ Direct-to-Consumer ที่ประชาชนซื้อมาใช้เองโดยไม่มีการกำกับดูแล ซึ่งมีความเสี่ยงสูง ผู้ให้บริการทางคลินิกและนักวิจัยควรทราบขอบเขตและข้อจำกัดของอุปกรณ์เหล่านี้ และต้องใช้เฉพาะอุปกรณ์ที่ได้รับการอนุมัติอย่างถูกต้องเท่านั้น
การประเมินความสามารถ
หลักการ “See 5 — Do 5 — Test 1”
บทความเสนอวิธีการประเมินทักษะปฏิบัติที่เป็นรูปธรรม
| ขั้นตอน | รายละเอียด |
|---|---|
| See 5 | สังเกตผู้เชี่ยวชาญทำใน 5 ครั้ง กับผู้ป่วย/อาสาสมัคร 5 คนที่แตกต่างกัน |
| Do 5 | ลงมือทำเองใน 5 ครั้ง โดยมีผู้เชี่ยวชาญดูแลอยู่ด้วย |
| Test 1 | ถูกประเมินโดยอิสระ 1 ครั้ง โดยผู้เชี่ยวชาญที่มีคุณสมบัติ |
สำคัญ: ต้องทำซ้ำกระบวนการนี้สำหรับแต่ละเครื่องที่จะใช้งาน และต้องมีการบันทึกหลักฐานการผ่านการประเมินไว้เป็นเอกสาร
การประเมินความรู้เชิงทฤษฎี
- ข้อสอบแบบ multiple choice หรือสอบปากเปล่า
- ใบรับรองการผ่านการอบรม Protection of Human Subjects และ Good Clinical Practice
- ใบรับรอง CPR และ First Aid
- การฝึกซ้อมการรับมือกับอาการชัก
ตัวอย่างการทดสอบทักษะปฏิบัติ
สำหรับ TMS คลินิก: หา motor hotspot, วัด RMT, ระบุตำแหน่ง DLPFC, ส่ง 30 pulse ที่ 30% RMT โดยไม่ใช้ EMG และไม่ใช้ neuronavigation
สำหรับ TMS วิจัย: หา motor hotspot, วัด RMT ด้วย EMG, ส่ง 30 pulse ที่ 120% RMT โดยไม่ใช้ neuronavigation
สำหรับ tES: ระบุตำแหน่ง motor cortex และ DLPFC ด้วยระบบ 10-20, ติดอิเล็กโทรด, ตั้งค่าความเข้ม, ตรวจ impedance, ramp up/down กระแส, ติดตามความรู้สึกของผู้ป่วย
ข้อสรุปและทิศทางในอนาคต
บทความสรุปว่าแนวทางนี้ไม่ใช่หลักสูตรที่ตายตัวหรือสมบูรณ์แบบ แต่เป็น กรอบมาตรฐานขั้นต่ำ ที่ออกแบบมาให้ยืดหยุ่นและปรับใช้ได้กับบริบทที่หลากหลาย ทั้งคลินิกเล็กและใหญ่ ห้องปฏิบัติการวิจัย และสถาบันการศึกษา
เป้าหมายสูงสุดของแนวทางนี้คือ
“ลดความเสี่ยง เพิ่มคุณภาพ และสร้างความสามารถในการเปรียบเทียบผลการศึกษาข้ามสถาบันทั่วโลก”
และเนื่องจากสาขา NIBS ยังคงพัฒนาอย่างรวดเร็ว บทความเน้นว่าแนวทางนี้จะต้องได้รับการอัปเดตอย่างต่อเนื่อง เมื่อมีเทคนิคใหม่ข้อบ่งชี้ใหม่ หรือหลักฐานใหม่ปรากฏขึ้น
Reference
Fried, P. J., Santarnecchi, E., Antal, A., Bartres-Faz, D., Bestmann, S., Carpenter, L. L., Celnik, P., Edwards, D., Farzan, F., Fecteau, S., George, M. S., He, B., Kim, Y.-H., Leocani, L., Lisanby, S. H., Loo, C., Luber, B., Nitsche, M. A., Paulus, W., Rossi, S., Rossini, P. M., Rothwell, J., Sack, A. T., Thut, G., Ugawa, Y., Ziemann, U., Hallett, M., & Pascual-Leone, A. (2021). Training in the practice of noninvasive brain stimulation: Recommendations from an IFCN committee. Clinical Neurophysiology, 132(3), 819–837.