ภาวะเกร็งกล้ามเนื้อ (Spasticity) เป็นอาการที่พบบ่อยในผู้ป่วยที่มีพยาธิสภาพของระบบประสาทส่วนกลาง เช่น โรคหลอดเลือดสมอง การบาดเจ็บไขสันหลัง โรคปลอกประสาทเสื่อมแข็ง (Multiple Sclerosis) และสมองพิการในเด็ก (Cerebral Palsy) การประเมินภาวะเกร็งอย่างแม่นยำมีความสำคัญอย่างยิ่งต่อการวางแผนการรักษาและการติดตามผล หนึ่งในเครื่องมือที่ใช้กันอย่างแพร่หลายทางคลินิกคือ Tardieu Scale และฉบับปรับปรุงที่เรียกว่า Modified Tardieu Scale (MTS)
Tardieu Scale ถูกพัฒนาขึ้นครั้งแรกโดย Tardieu และคณะในปี ค.ศ. 1954 ต่อมาได้รับการปรับปรุงโดย Held และ Pierrot-Deseilligny ในปี ค.ศ. 1969 และปรับปรุงเพิ่มเติมอีกครั้งโดย Boyd และ Graham ในปี ค.ศ. 1999 จนกลายเป็นรูปแบบที่ใช้กันอย่างแพร่หลายในปัจจุบัน
บทความนี้นำเสนอภาพรวมของ Tardieu Scale ตั้งแต่จุดประสงค์ วิธีการตรวจ การให้คะแนน ไปจนถึงหลักฐานเชิงประจักษ์ด้านความน่าเชื่อถือของเครื่องมือนี้
จุดประสงค์ของ Tardieu Scale
จุดเด่นสำคัญที่ทำให้ Tardieu Scale แตกต่างจากเครื่องมือประเมินภาวะเกร็งอื่นๆ เช่น Modified Ashworth Scale (MAS) คือการที่ Tardieu Scale คำนึงถึงความเร็วในการยืดกล้ามเนื้อ (stretch velocity) เป็นตัวแปรสำคัญในการประเมิน เนื่องจากภาวะเกร็งกล้ามเนื้อโดยธรรมชาติแล้วเป็นปรากฏการณ์ที่ขึ้นอยู่กับความเร็ว (velocity-dependent) ตามนิยามของ upper motor neuron syndrome ดังนั้นการประเมินที่ใช้ความเร็วเพียงระดับเดียว เช่น MAS จึงอาจไม่สามารถแยกแยะระหว่างองค์ประกอบทางระบบประสาท (neural component จากการตอบสนองของ stretch reflex ที่ไวเกินไป) กับองค์ประกอบทางกลไกชีวภาพ (biomechanical component จากการเปลี่ยนแปลงของเนื้อเยื่ออ่อน เอ็น และข้อต่อ) ได้ ซึ่งทั้งสององค์ประกอบนี้ตอบสนองต่อแนวทางการรักษาที่แตกต่างกัน
Tardieu Scale จึงถูกออกแบบมาเพื่อวัดปริมาณภาวะเกร็งโดยประเมินการตอบสนองของกล้ามเนื้อต่อความเร็วในการยืดที่แตกต่างกัน และคำนวณมุมที่เกิดภาวะเกร็ง (spasticity angle) เครื่องมือนี้ถูกนำไปใช้ในกลุ่มผู้ป่วยหลากหลาย ได้แก่ โรคหลอดเลือดสมอง การบาดเจ็บไขสันหลัง โรคปลอกประสาทเสื่อมแข็ง สมองพิการในเด็ก การบาดเจ็บที่สมอง ภาวะกล้ามเนื้อตึงตัวผิดปกติในเด็ก และพยาธิสภาพของระบบประสาทส่วนกลางโดยทั่วไป
วิธีการตรวจ
การตรวจ Tardieu Scale ใช้โกนิโอมิเตอร์มาตรฐาน (standard goniometer) ในการวัดมุมข้อต่อ โดยจัดท่าผู้ป่วยให้เหมาะสมตามกล้ามเนื้อที่ต้องการตรวจ ขั้นตอนหลักประกอบด้วย
- ยืดกล้ามเนื้อด้วยความเร็ว V1 (ช้าที่สุดเท่าที่จะทำได้) เพื่อวัดมุม R2
- ยืดกล้ามเนื้อด้วยความเร็ว V3 (เร็ว มากกว่าแรงโน้มถ่วง) เพื่อวัดมุม R1
- ประเมินคุณภาพของการตอบสนองกล้ามเนื้อ (quality of muscle reaction) ที่ความเร็ว V3 ไปพร้อมกัน
ผลต่างระหว่าง R2 และ R1 (R2 − R1) คือค่าที่สะท้อนองค์ประกอบเชิงพลวัตของภาวะเกร็ง (dynamic component of spasticity) ยิ่งค่าผลต่างนี้มาก ยิ่งบ่งชี้ถึงภาวะเกร็งที่ชัดเจนมากขึ้น
เกณฑ์การให้คะแนน
คุณภาพของการตอบสนองกล้ามเนื้อ (Quality of Muscle Reaction)
| คะแนน | ลักษณะ |
|---|---|
| 0 | ไม่มีแรงต้านตลอดการเคลื่อนไหวแบบ passive |
| 1 | มีแรงต้านเล็กน้อยตลอดช่วงการเคลื่อนไหว แต่ไม่มี catch ที่มุมชัดเจน |
| 2 | มี catch ที่มุมชัดเจน ตามด้วยการคลายตัว |
| 3 | เกิด clonus ที่เหนื่อยล้าได้ (น้อยกว่า 10 วินาที) ที่มุมชัดเจน |
| 4 | เกิด clonus ที่ไม่เหนื่อยล้า (มากกว่า 10 วินาที) ที่มุมชัดเจน |
| 5 | ข้อต่อเคลื่อนไหวไม่ได้เลย |
ความเร็วในการยืดกล้ามเนื้อ (Velocity to Stretch)
| ระดับ | ลักษณะ |
|---|---|
| V1 | ช้าที่สุดเท่าที่จะทำได้ |
| V2 | ความเร็วเท่ากับการตกของแขนขาตามแรงโน้มถ่วง |
| V3 | เร็ว (มากกว่าแรงโน้มถ่วง) |
มุมภาวะเกร็ง (Spasticity Angle)
| ตัวแปร | ความหมาย |
|---|---|
| R1 | มุมที่เกิด catch เมื่อยืดด้วยความเร็ว V2 หรือ V3 |
| R2 | พิสัยการเคลื่อนไหวเต็มที่เมื่อกล้ามเนื้ออยู่ในภาวะพักและทดสอบที่ความเร็ว V1 |
หลักฐานเชิงประจักษ์: ความน่าเชื่อถือและความตรง
ความน่าเชื่อถือ (Reliability)
งานวิจัยที่ใช้เซนเซอร์ตรวจวัดความเฉื่อย (inertial sensors) ร่วมกับโกนิโอมิเตอร์ในกล้ามเนื้อ elbow flexor ของผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง พบว่า Tardieu Scale มีค่า test-retest reliability และ inter-rater reliability ในระดับดีเยี่ยม อย่างไรก็ตาม ยังไม่มีการศึกษาที่ตรวจสอบความสอดคล้องภายใน (internal consistency) ของ Modified Tardieu Scale ในผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง
การศึกษาความน่าเชื่อถือภายในผู้ประเมินคนเดียว (intra-rater reliability) มีรายงานอยู่ 2 การศึกษา ขณะที่การศึกษาความน่าเชื่อถือระหว่างผู้ประเมิน (inter-rater reliability) ในกล้ามเนื้อข้อเท้าส่วน plantarflexor ของผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง พบว่าค่า ICC อยู่ในระดับปานกลางถึงปานกลางค่อนข้างสูง (ช่วง 0.40–0.71) โดยองค์ประกอบเชิงพลวัตของภาวะเกร็ง (R2−R1) มีความน่าเชื่อถือระดับปานกลางเช่นกัน (ICC = 0.57 สำหรับ inter-rater และ 0.40 สำหรับ intra-rater)
ข้อสรุปสำคัญจากงานวิจัยคือ การวัด Modified Tardieu Scale ซ้ำๆ ควรอ้างอิงจากค่า R1 เป็นหลัก มากกว่าการใช้มุมภาวะเกร็งโดยรวมหรือการให้คะแนนเชิงคุณภาพ เนื่องจากมีความสอดคล้องมากกว่า
ความตรง (Validity)
ในขณะที่มีงานวิจัยด้านความน่าเชื่อถือของ Tardieu Scale อยู่พอสมควร แต่ยังไม่มีการศึกษาที่ตรวจสอบความตรงเชิงเนื้อหา (content validity) ของเครื่องมือนี้โดยตรง
ข้อพิจารณาทางคลินิก
เมื่อเทียบกับ Modified Ashworth Scale ซึ่งเป็นเครื่องมือที่ใช้กันแพร่หลายเช่นกัน Tardieu Scale มีข้อได้เปรียบตรงที่สามารถแยกแยะองค์ประกอบทางระบบประสาทออกจากองค์ประกอบทางกลไกชีวภาพได้ดีกว่า เนื่องจากใช้ความเร็วในการยืดหลายระดับ อย่างไรก็ตาม การตรวจ Tardieu Scale ต้องอาศัยความชำนาญและความสม่ำเสมอของผู้ตรวจในการควบคุมความเร็วของการยืดกล้ามเนื้อให้คงที่ในแต่ละครั้ง ซึ่งอาจเป็นปัจจัยที่ส่งผลต่อความน่าเชื่อถือระหว่างผู้ประเมิน
ในทางปฏิบัติ นักกายภาพบำบัดและแพทย์ควรพิจารณาบันทึกค่า R1 อย่างสม่ำเสมอเป็นหลักในการติดตามผลการรักษา และควรตระหนักว่าผลการประเมินอาจมีความแปรปรวนได้ในระดับหนึ่งหากเปลี่ยนผู้ประเมิน
บทสรุป
Tardieu Scale และ Modified Tardieu Scale เป็นเครื่องมือประเมินภาวะเกร็งกล้ามเนื้อที่คำนึงถึงความเร็วในการยืดกล้ามเนื้อ ซึ่งเป็นคุณสมบัติสำคัญที่สอดคล้องกับธรรมชาติของภาวะเกร็งที่ขึ้นอยู่กับความเร็ว เครื่องมือนี้ถูกนำไปใช้อย่างแพร่หลายในผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง การบาดเจ็บไขสันหลัง โรคปลอกประสาทเสื่อมแข็ง และสมองพิการในเด็ก แม้จะมีหลักฐานสนับสนุนความน่าเชื่อถือในระดับปานกลางถึงดี แต่ยังขาดการศึกษาด้านความตรงเชิงเนื้อหา ผู้ใช้งานทางคลินิกจึงควรให้ความสำคัญกับการวัดค่า R1 อย่างสม่ำเสมอ และตระหนักถึงข้อจำกัดด้านความแปรปรวนระหว่างผู้ประเมิน
เอกสารอ้างอิง
Tardieu, G., Shentoub, S., & Delarue, R. (1954). Research on a technique for measurement of spasticity. Revue Neurologique, 91, 143–144.
Held, J.P., & Pierrot-Deseilligny, E. (1969). Rééducation motrice des affections neurologiques. Paris: J.B. Baillière et Fils.
Boyd, R.N., & Graham, H.K. (1999). Objective measurement of clinical findings in the use of botulinum toxin type A for the management of children with cerebral palsy. European Journal of Neurology, 6(s4), s23–s35.
Morris, S. (2002). Ashworth and Tardieu Scales: Their clinical relevance for measuring spasticity in adult and paediatric neurological populations. Physical Therapy Reviews, 7(1), 53–62.
Paulis, W.D., Horemans, H.L., Brouwer, B.S., & Stam, H.J. (2011). Excellent test–retest and inter-rater reliability for Tardieu Scale measurements with inertial sensors in elbow flexors of stroke patients. Gait & Posture, 33(2), 185–189.
Singh, P., Joshua, A.M., Ganeshan, S., & Suresh, S. (2011). Intra-rater reliability of the modified Tardieu scale to quantify spasticity in elbow flexors and ankle plantar flexors in adult stroke subjects. Annals of Indian Academy of Neurology, 14(1), 23–26.
Ben-Shabat, E., Palit, M., Fini, N.A., Brooks, C.T., Winter, A., & Holland, A.E. (2013). Intra- and interrater reliability of the Modified Tardieu Scale for the assessment of lower limb spasticity in adults with neurologic injuries. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 94(12), 2494–2501.
Gracies, J.M., Burke, K., Clegg, N.J., Browne, R., Rushing, C., Fehlings, D., et al. (2010). Reliability of the Tardieu Scale for assessing spasticity in children with cerebral palsy. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 91(3), 421–428.