ที่มาและพัฒนาการ
ในปี ค.ศ. 1964 Bryan Ashworth นักประสาทวิทยาชาวอังกฤษ ได้พัฒนา Ashworth Scale (AS) ขึ้นเพื่อใช้ประเมินประสิทธิภาพของยาต้าน spasticity ในผู้ป่วย multiple sclerosis มาตรวัดดั้งเดิมมี 5 ระดับ (0–4) โดยให้คะแนน 0 หมายถึงไม่มีแรงต้าน และ 4 หมายถึงแขนขาแข็งตึงสมบูรณ์
ต่อมาในปี ค.ศ. 1987 Bohannon และ Smith ได้ปรับปรุงมาตรวัดนี้ระหว่างการศึกษาความเชื่อถือได้ระหว่างผู้ประเมินสำหรับ elbow flexor spasticity โดยเพิ่ม Grade 1+ ระหว่าง 1 และ 2 เพื่อให้สามารถแยกแยะความแตกต่างได้ละเอียดขึ้น ผลคือ Modified Ashworth Scale (MAS) ที่มี 6 ระดับ ซึ่งกลายเป็นมาตรฐานอุตสาหกรรมในการประเมิน spasticity ทั่วโลกตราบจนปัจจุบัน
เกณฑ์การให้คะแนนและการแปลผล
MAS ประเมินแรงต้านที่ผู้ตรวจรู้สึกขณะขยับข้อต่อแบบ passive ผ่านช่วงการเคลื่อนไหวเต็ม (full ROM) ด้วยความเร็วสูงในเวลาประมาณ 1 วินาที ตารางด้านล่างแสดงเกณฑ์ทั้ง 6 ระดับ
|
ระดับ |
คำอธิบาย (ภาษาไทย) |
Description (English) |
|
0 |
ไม่มีการเพิ่มขึ้นของ muscle tone เลย |
No increase in muscle tone |
|
1 |
มี tone เพิ่มขึ้นเล็กน้อย — รู้สึก catch แล้ว release หรือมีแรงต้านเล็กน้อยปลาย ROM |
Slight increase: catch and release, or minimal resistance at end ROM |
|
1+ |
Tone เพิ่มขึ้นเล็กน้อย — catch ชัดเจน ตามด้วยแรงต้านน้อยตลอดน้อยกว่าครึ่งหนึ่งของ ROM |
Catch followed by minimal resistance throughout < ½ of ROM |
|
2 |
Tone เพิ่มขึ้นมาก ตลอดส่วนใหญ่ของ ROM แต่ยังขยับแขนขาได้ง่าย |
Marked increase through most of ROM, but limb still easily moved |
|
3 |
Tone เพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ passive movement ทำได้ยาก |
Considerable increase; passive movement difficult |
|
4 |
แขนขาแข็งตึงในท่า flexion หรือ extension อย่างสมบูรณ์ |
Affected part rigid in flexion or extension |
จุดสับสนที่พบบ่อย ความแตกต่างระหว่าง Grade 1 กับ 1+ มักเป็นแหล่งของความไม่สอดคล้องระหว่างผู้ประเมิน — Grade 1 คือ catch ที่ปลาย ROM ส่วน 1+ คือ catch ตามด้วยแรงต้านตลอดน้อยกว่าครึ่งหนึ่งของ ROM
วิธีการใช้งานมาตรฐาน
การเตรียมผู้ป่วยและสภาพแวดล้อม
ก่อนประเมิน ควรจัดให้ผู้ป่วยอยู่ในท่านอนหงาย (supine) บนเตียงตรวจที่มีเบาะนุ่ม กล้ามเนื้อที่จะประเมินต้องผ่อนคลายก่อนการทดสอบ บันทึก contracture หรือข้อจำกัดของ ROM ที่มีอยู่ก่อน เพราะจะส่งผลต่อการให้คะแนน
ขั้นตอนการประเมิน
- เริ่มต้นข้อต่อในท่า flexion สูงสุด หรือ extension สูงสุด แล้วแต่กลุ่มกล้ามเนื้อ
- ขยับแขนขาแบบ passive ผ่าน ROM เต็มด้วยความเร็วที่ควบคุม — เป้าหมายคือทำให้เสร็จภายใน ~1 วินาที
- ขยับอย่างราบรื่น ไม่ใช้แรงมากเกิน
- หลีกเลี่ยงการทำซ้ำหลายครั้งต่อเนื่อง เพราะอาจเปลี่ยนแปลง muscle tone ได้
- บันทึก joint position เริ่มต้น, passive ROM, และความเจ็บปวดหากมี
ข้อพึงระวัง
เพื่อลด variability ควรให้ผู้ประเมินคนเดิมทำการประเมินซ้ำเสมอเมื่อติดตามผล (intra-rater comparison) และควรฝึกอบรมผู้ประเมินให้มีความสม่ำเสมอในด้านความเร็วและแรงที่ใช้ขยับ
ความเชื่อถือได้ (Reliability)
Inter-rater Reliability
ความสอดคล้องระหว่างผู้ประเมินต่างคนเป็นจุดอ่อนหลักของ MAS หลักฐานที่มีอยู่แสดงผลที่ไม่สอดคล้องกัน ขึ้นอยู่กับกลุ่มกล้ามเนื้อและประชากรที่ศึกษา
- Elbow flexors: ความสอดคล้องค่อนข้างสูง (Kappa 0.53–0.77)
- Lower limb (SCI): ความสอดคล้องต่ำ — Kappa เฉลี่ย 0.37 (ช่วง 0.21–0.61)
- Cerebral palsy ในเด็ก: ICC 0.61–0.87 ขึ้นอยู่กับกลุ่มกล้ามเนื้อ
🔬 หลักฐานล่าสุด (2025) Gal et al. (Movement Disorders, 2025) แนะนำให้ตัด Ashworth-derived scales ออกจากแนวปฏิบัติการประเมิน spasticity โดยระบุว่าไม่สอดคล้องกับนิยามร่วมสมัยของ spasticity
Test-retest Reliability
ความสอดคล้องเมื่อประเมินซ้ำในเวลาต่างกันอยู่ในระดับปานกลาง (Kappa 0.58–0.72) สำหรับ MAS ส่วน AS ดั้งเดิมให้ ICC ในช่วง 0.31–0.82 ขึ้นอยู่กับกลุ่มกล้ามเนื้อ
ข้อจำกัดและจุดวิจารณ์
วัด ‘muscle tone’ ไม่ใช่ ‘spasticity’ โดยตรง
ข้อวิจารณ์ที่หนักที่สุดของ MAS คือการที่มาตรวัดนี้วัดแรงต้านต่อ passive movement ซึ่งมาจากหลายปัจจัยรวมกัน ไม่ใช่เฉพาะ spasticity แต่ยังรวม:
- Muscle stiffness จาก soft tissue changes (fibrosis, contracture)
- Joint structural limitations
- Thixotropy — ความหนืดของกล้ามเนื้อที่เพิ่งพักนิ่งมา
- ท่าทางของผู้ป่วยและเทคนิคของผู้ตรวจ
Lance (1980) นิยาม spasticity ว่าต้อง velocity-dependent แต่ MAS มักทำที่ความเร็วเดียว — ทำให้ไม่ตอบสนองต่อนิยามดั้งเดิมอย่างครบถ้วน
ความไวต่ำ (Poor Sensitivity to Change)
ระบบการให้คะแนน 0–4 ของ MAS กระโดดทีละขั้นใหญ่ ทำให้ตรวจจับการเปลี่ยนแปลงเล็กน้อยได้ยาก การศึกษาหลายชิ้นพบเพียงความสัมพันธ์ปานกลางระหว่างการเปลี่ยนแปลงของคะแนน MAS กับการปรับปรุงของ function จริง — เป็นปัญหาใหญ่เมื่อต้องการประเมินผลการรักษา
ความคลุมเครือของ Grade 1+
การเพิ่ม Grade 1+ เพื่อเพิ่มความละเอียด กลับสร้างจุดตัดสินใจที่ไม่ชัดเจน เส้นแบ่งระหว่าง Grade 1 กับ 1+ หรือ 1+ กับ 2 มักเป็นอัตวิสัย ทำให้ความสม่ำเสมอระหว่างผู้ประเมินลดลง
ไม่ครอบคลุม spasticity ทุกมิติ
MAS ไม่ได้จับ clonus, ความถี่ของ spontaneous spasms, ความแตกต่างระหว่าง phasic กับ tonic spasticity หรือผลกระทบต่อการทำงานในชีวิตจริง ผู้ป่วยสองคนที่มีคะแนน MAS เท่ากันอาจมี spasticity profile ที่แตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญ
คุณค่าทางคลินิกและข้อดี
แม้จะมีข้อจำกัด MAS ยังคงเป็น gold standard ในทางคลินิกด้วยเหตุผลที่ปฏิเสธไม่ได้:
- ไม่ต้องการอุปกรณ์ใดๆ — ทำได้ทันทีในทุกสถานพยาบาล
- ใช้เวลาน้อยกว่า 5 นาที แม้จะประเมินหลายข้อต่อ
- ผู้ป่วยยอมรับได้ดี — เป็นเพียง passive limb movement
- มีฐานข้อมูลการวิจัยและประสบการณ์คลินิกสะสมหลายทศวรรษ
- ฟรี ไม่ต้องการการฝึกอบรมซับซ้อน
- สื่อสารระหว่างทีมได้ง่าย — ตัวเลข 0–4 เข้าใจร่วมกัน
ในทางปฏิบัติ MAS เหมาะที่สุดสำหรับการติดตามผลการรักษาเบื้องต้น เช่น ก่อน-หลัง botulinum toxin injection, การปรับยา baclofen หรือการประเมินผลกายภาพบำบัดในระยะยาว
เปรียบเทียบกับเครื่องมืออื่น
ตารางด้านล่างเปรียบเทียบ MAS กับ Modified Tardieu Scale (MTS) ซึ่งเป็นเครื่องมือที่ได้รับการแนะนำให้เป็นทางเลือกที่เหนือกว่า
|
หัวข้อ |
MAS |
Modified Tardieu Scale |
|
ความง่ายในการใช้ |
✔ ง่ายมาก ไม่ต้องมีอุปกรณ์ |
✘ ซับซ้อนกว่า ต้องวัด 2 ความเร็ว |
|
เวลาที่ใช้ |
✔ < 5 นาที ต่อหลายข้อ |
✘ ใช้เวลามากกว่า |
|
แยก spasticity vs contracture |
✘ แยกไม่ได้ |
✔ แยกได้ดี — ใช้ spasticity angle |
|
ความสอดคล้องระหว่างผู้ประเมิน |
ปานกลาง (Kappa 0.53–0.77) |
ดีถึงดีเยี่ยม |
|
ความไวต่อการเปลี่ยนแปลง |
✘ ต่ำ — ขั้นกระโดดใหญ่ |
✔ สูงกว่า |
|
ประชากรที่แนะนำ |
ผู้ใหญ่ — stroke, SCI, MS |
เด็ก cerebral palsy, ผู้ใหญ่ทุกกลุ่ม |
Modified Tardieu Scale วัดการตอบสนองของกล้ามเนื้อที่ 2 ความเร็ว และคำนวณ spasticity angle (X = XV1 − XV3) ซึ่งสามารถแยก neural spasticity ออกจาก contracture ได้ชัดเจนกว่า MAS ได้รับการแนะนำเป็นพิเศษในเด็ก cerebral palsy และทุกกรณีที่ต้องการ differential diagnosis ระหว่าง spasticity กับ contracture
บทบาทในทีม Interprofessional
การจัดการ spasticity ต้องอาศัยความร่วมมือของทีมสหวิชาชีพ MAS มีบทบาทในทีมนี้อย่างชัดเจน:
- แพทย์และ APN: วางแผนการรักษา (ยา, botulinum toxin, ITB), ใช้ MAS วัด baseline และ treatment response
- นักกายภาพบำบัด: ออกแบบโปรแกรม stretching และ mobility training ตาม MAS grade
- นักกิจกรรมบำบัด: ปรับ adaptive devices และ ADL strategies ตามระดับ tone
- พยาบาล: monitor spasticity, บริหารยา, ให้ความรู้เรื่อง positioning และ stretching
- เภสัชกร: optimize ยา anti-spasmodic, monitor drug interactions
💡 Best practice ควรใช้ MAS ร่วมกับ Penn Spasm Frequency Scale (PSFS) หรือ SCATS ในผู้ป่วย SCI เพื่อจับ spasm frequency ที่ MAS พลาด
แนวโน้มในอนาคต
งานวิจัยกำลังพัฒนาวิธีประเมิน spasticity ที่เป็น quantitative และ objective มากขึ้น ได้แก่:
- Instrumented dynamometry — วัดแรงต้านแบบ objective แยก neural และ mechanical components
- Surface EMG — บันทึก reflex activity โดยตรง
- Ultrasound elastography — วัด muscle stiffness จาก tissue imaging
- Wearable sensors — ตรวจจับ hypertonic movements ใน real-world setting
- Telemedicine-based assessment — ระบบประเมินระยะไกลสำหรับการติดตามผลต่อเนื่อง
อย่างไรก็ตาม วิธีเหล่านี้ยังจำกัดอยู่ในห้องวิจัยและคลินิกเฉพาะทาง MAS จึงยังคงเป็นเครื่องมือหลักในทางปฏิบัติในอนาคตอันใกล้
เอกสารอ้างอิง
- Ashworth B. Preliminary trial of carisoprodol in multiple sclerosis. Practitioner. 1964;192:540-2.
- Bohannon RW, Smith MB. Interrater reliability of a modified Ashworth scale of muscle spasticity. Phys Ther. 1987;67(2):206-7.
- Harb A, Margetis K, Kishner S. Modified Ashworth Scale. StatPearls [Internet]. Updated 2025 Apr 4. StatPearls Publishing; 2026.
- Gal O, Baude M, Deltombe T, et al. Clinical Outcome Assessments for Spasticity: Review, Critique, and Recommendations. Mov Disord. 2025;40(1):22-43.
- Meseguer-Henarejos AB, Sánchez-Meca J, López-Pina JA, Carles-Hernández R. Inter- and intra-rater reliability of the Modified Ashworth Scale: a systematic review and meta-analysis. Eur J Phys Rehabil Med. 2018;54(4):576-590.
- Pandyan AD, Johnson GR, Price CI, et al. A review of the properties and limitations of the Ashworth and modified Ashworth Scales as measures of spasticity. Clin Rehabil. 1999;13(5):373-83.
- Physio-pedia. Modified Ashworth Scale. https://www.physio-pedia.com/Modified_Ashworth_Scale
- Haas BM, Bergstrom E, Jamous A, Bennie A. The inter rater reliability of the original and of the modified Ashworth scale for the assessment of spasticity in patients with spinal cord injury. Spinal Cord. 1996;34:560-564.
- He J, Luo A, Yu J, et al. Quantitative assessment of spasticity: a narrative review of novel approaches and technologies. Front Neurol. 2023;14:1121323.