การประเมินรีเฟล็กซ์เกร็งกระตุกเชิงสรีรวิทยา
ภาวะเกร็งกล้ามเนื้อ (Spasticity) ในผู้ป่วยบาดเจ็บไขสันหลังไม่ได้แสดงออกในรูปแบบเดียว แต่มีหลายลักษณะที่แตกต่างกันตามกลไกของรีเฟล็กซ์ที่เกี่ยวข้อง Spinal Cord Assessment Tool for Spastic Reflexes (SCATS) จึงถูกพัฒนาขึ้นเป็นเครื่องมือเชิงสรีรวิทยา (physiologically based) เพื่อตอบสนองความต้องการเครื่องมือทางคลินิกที่เป็นมาตรฐาน เรียบง่าย และครอบคลุมรีเฟล็กซ์เกร็งกระตุกหลักที่พบในประชากรผู้ป่วยบาดเจ็บไขสันหลัง
จุดเด่นของ SCATS คือการแบ่งการประเมินออกเป็น 3 กลุ่มย่อยที่แยกประเมินรีเฟล็กซ์เกร็งกระตุกแต่ละชนิดอย่างชัดเจน ได้แก่ clonus, flexor spasm และ extensor spasm ทำให้แพทย์และนักกายภาพบำบัดสามารถระบุชนิดและความรุนแรงของภาวะเกร็งที่ผู้ป่วยแต่ละรายเผชิญได้อย่างจำเพาะเจาะจง
โครงสร้างและวิธีการตรวจ
SCATS เป็นเครื่องมือที่ต้องดำเนินการโดยผู้ตรวจ (clinician-administered) และจำเป็นต้องผ่านการฝึกอบรมก่อนใช้งาน ประกอบด้วย 3 กลุ่มย่อย ดังนี้
Clonus
ตรวจโดยการทำ rapid passive dorsiflexion ที่ข้อเท้าอย่างรวดเร็ว ให้คะแนนความรุนแรงตั้งแต่ 0 (ไม่มีอาการเกร็งกระตุก) ถึง 3 (อาการเกร็งกระตุกรุนแรง คงอยู่นานกว่า 10 วินาที)
Flexor Spasm
ตรวจโดยให้สิ่งกระตุ้นแบบ pinprick ที่บริเวณ medial arch ของฝ่าเท้า ขณะที่เข่าและสะโพกอยู่ในท่าเหยียดตรง ให้คะแนนตั้งแต่ 0 (ไม่มีอาการเกร็งกระตุก) ถึง 3 (อาการเกร็งกระตุกรุนแรง มีการงอสะโพกและเข่ามากกว่า 30 องศา)
Extensor Spasm
ตรวจโดยการเหยียดข้อสะโพกและข้อเข่าจากท่าที่งอสะโพก 90 องศาและงอเข่า 110 องศา ให้คะแนนตั้งแต่ 0 (ไม่มีอาการเกร็งกระตุก) ถึง 3 (อาการเกร็งกระตุกรุนแรง คงอยู่นานกว่า 10 วินาที)
แต่ละกลุ่มย่อยใช้เวลาตรวจรวดเร็วมาก (น้อยกว่า 5 วินาทีในการกระตุ้น) แต่หากเกิดอาการเกร็งกระตุกขึ้นจริง ระยะเวลาที่อาการคงอยู่จะแตกต่างกันไปตามแต่ละผู้ป่วย และอาจคงอยู่นานได้
ข้อพิจารณาทางคลินิก
แม้ SCATS จะมีความครอบคลุมในการแยกแยะรีเฟล็กซ์เกร็งกระตุกทั้ง 3 ประเภทได้อย่างชัดเจน แต่ก็มีข้อจำกัดสำคัญที่ผู้ใช้งานควรตระหนัก เครื่องมือนี้ไม่ได้เก็บข้อมูลมุมมองของผู้ป่วยต่ออาการเกร็งกระตุก ซึ่งเป็นประเด็นสำคัญเนื่องจากผู้ป่วยบางรายอาจรับรู้ว่าอาการเกร็งกระตุกบางอย่างมีประโยชน์ต่อตนเอง เช่น ช่วยในการทรงตัวหรือการเคลื่อนไหวบางอย่าง
เนื่องจากอาการเกร็งกระตุกมักสร้างความไม่สบายตัวแก่ผู้ป่วยบาดเจ็บไขสันหลัง และมีคำแนะนำให้ใช้ SCATS ร่วมกับแบบประเมิน self-report เสมอ จึงมีความเป็นไปได้ที่จะเกิดภาระต่อผู้ป่วยสูงทั้งในแง่ระยะเวลาและความรู้สึกไม่สบายตัว ทั้งนี้ การตรวจ SCATS สามารถทำได้ทั้งในสถานพยาบาลและระหว่างการเยี่ยมบ้านผู้ป่วย
หลักฐานเชิงประจักษ์
ความน่าเชื่อถือ (Reliability) — ระดับสูง
จากการศึกษาพบว่า SCATS มีค่า test-retest kappa coefficient ในระดับสูง (κ = 0.614±0.08 ถึง 1.000±0.08) และค่า inter-rater kappa coefficient ในระดับสูงเช่นกัน (κ = 0.669±1.000, P < .01)
ความตรง (Validity) — ระดับปานกลางถึงสูง
SCATS แสดงความสัมพันธ์ระดับสูงกับการวัดเชิง kinematic และ electromyography (r = 0.69–0.94, P < .01) นอกจากนี้คะแนน SCATS extensor ยังมีความสัมพันธ์ระดับสูงกับ Ashworth Scale ที่สะโพก (r = 0.98) ที่เข่า (r = 0.88) และที่ข้อเท้า (r = 0.61)
อีกการศึกษาหนึ่งพบว่าคะแนน SCATS clonus มีความสัมพันธ์ระดับปานกลางถึงสูงกับ Modified Ashworth Scale ที่กล้ามเนื้อ hip extensor (r = 0.709) กล้ามเนื้อ knee flexor (r = 0.406) และกล้ามเนื้อ plantar flexor (r = 0.754) ขณะที่คะแนน SCATS flexor spasm มีความสัมพันธ์ระดับปานกลางกับ MAS ที่กล้ามเนื้อ ankle plantar flexor (r = 0.393)
ความไวต่อการเปลี่ยนแปลงและ Floor/Ceiling Effect
ปัจจุบันยังไม่มีรายงานข้อมูลด้านความไวต่อการเปลี่ยนแปลง (responsiveness) หรือ floor/ceiling effect ของ SCATS ในประชากรผู้ป่วยบาดเจ็บไขสันหลัง รวมถึงยังไม่มีการกำหนดค่า MCID, SEM หรือ MDC และยังไม่มีข้อมูลเชิงบรรทัดฐาน (normative data) สำหรับกลุ่มประชากรนี้
บทสรุป
Spinal Cord Assessment Tool for Spastic Reflexes เป็นเครื่องมือเชิงสรีรวิทยาที่ออกแบบมาเพื่อแยกแยะรีเฟล็กซ์เกร็งกระตุกสามประเภทอย่างเป็นระบบ ได้แก่ clonus, flexor spasm และ extensor spasm ด้วยความน่าเชื่อถือและความตรงในระดับสูงเมื่อเทียบกับเครื่องมือมาตรฐานอื่น เช่น Ashworth Scale อย่างไรก็ตาม SCATS จำเป็นต้องอาศัยการฝึกอบรมผู้ตรวจ และไม่ครอบคลุมมุมมองของผู้ป่วยต่ออาการเกร็งกระตุก จึงควรใช้ร่วมกับแบบประเมิน self-report เช่น Penn Spasm Frequency Scale เพื่อให้ได้ภาพรวมของภาวะเกร็งกระตุกที่ครบถ้วนทั้งในมิติเชิงสรีรวิทยาและมิติของประสบการณ์ผู้ป่วย
เอกสารอ้างอิง
Benz, E.N., Hornby, T.G., Bode, R.K., Scheidt, R.A., & Schmit, B.D. (2005). A physiologically based clinical measure for spastic reflexes in spinal cord injury. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 86(1), 52–59.
Akpinar, P., Atici, A., Ozkan, F.U., Aktas, I., Kulcu, D.G., & Kurt, K.N. (2017). Reliability of the Spinal Cord Assessment Tool for Spastic Reflexes. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 98(6), 1113–1118.
Adams, M., Martin Ginis, K., & Hicks, A. (2007). The Spinal Cord Injury Spasticity Evaluation Tool: Development and Evaluation. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 88(9), 1185–1192.
Little, J.W., Micklesen, P., Umlauf, R., & Britell, C. (1989). Lower extremity manifestations of spasticity in chronic spinal cord injury. American Journal of Physical Medicine & Rehabilitation, 68(1), 32–36.