ปัญหาที่คุ้นเคยในคลินิก
ลองนึกภาพผู้ป่วยวัย 50 ต้นๆ เดินเข้ามาในคลินิกพร้อมกับอาการปวดคอร้าวลงแขน ชาที่นิ้วมือ และสีหน้าที่บ่งบอกว่าอาการเหล่านี้ทรมานเขามานานพอสมควรแล้ว นักกายภาพบำบัดหลายคนคงเคยพบภาพนี้ซ้ำแล้วซ้ำเล่า และคำถามที่ผุดขึ้นมาในใจเสมอคือ — “ควรใส่ traction เข้าไปในแผนการรักษาด้วยไหม?”
คำถามนี้ดูเรียบง่าย แต่คำตอบกลับซับซ้อนกว่าที่คิด
ทำความรู้จัก Cervical Radiculopathy ก่อนคุยเรื่อง Traction
Cervical Radiculopathy (CR) คือภาวะที่รากประสาทของกระดูกสันหลังส่วนคอถูกรบกวน สาเหตุที่พบบ่อยที่สุดคือหมอนรองกระดูกปลิ้น หรือการแคบลงของช่องประสาทจากกระดูกงอก (osteophyte) ในผู้ป่วย cervical spondylosis ซึ่งอาจทำให้รากประสาทถูกกดทับหรืออักเสบ
การวินิจฉัยทางคลินิกของ CR อาศัยการพบอาการปวดคอร้าวลงแขน ร่วมกับอาการชาหรือความรู้สึกผิดปกติที่แขน และอาการแสดงของการกดทับรากประสาท ซึ่งในทางปฏิบัติ นักกายภาพบำบัดมักจะเห็นผู้ป่วยกลุ่มนี้บ่อยครั้ง เพราะอุบัติการณ์ของ CR อยู่ที่ 83–210 รายต่อประชากร 100,000 คนต่อปี โดยมีช่วงอายุที่พบมากที่สุดคือ 50–59 ปี และอัตราการกลับเป็นซ้ำอยู่ที่ประมาณ 32% ในช่วง 4.9 ปี
สิ่งที่สำคัญกว่าตัวเลขคือผลกระทบต่อคุณภาพชีวิต อาการปวดคอร้าวลงแขนร่วมกันนั้น ส่งผลต่อการดำเนินชีวิตมากกว่าการมีอาการใดอาการหนึ่งเพียงอย่างเดียวอย่างเห็นได้ชัด และหากอาการเรื้อรังเกิน 6 เดือน จะส่งผลเสียต่อสุขภาพจิตโดยรวมอย่างมีนัยสำคัญ
Traction คืออะไร และทำไมถึงนิยมใช้
Cervical Traction (CT) ยังคงเป็นการรักษาที่แนะนำบ่อยสำหรับผู้ป่วย CR และมักถูกใช้เป็นวิธีเสริม (adjunct modality) ในการฟื้นฟูผู้ป่วยนอก โดยสามารถทำได้ทั้งในรูปแบบ mechanical หรือ manual และอาจเป็นแบบต่อเนื่อง (continuous) หรือเป็นช่วงๆ (intermittent)
เหตุผลที่เชื่อว่า traction น่าจะได้ผลนั้น มีพื้นฐานทางสรีรวิทยารองรับ ผลทางสรีรวิทยาของ cervical traction อาจรวมถึงการแยกออกของกระดูกสันหลัง การเคลื่อนไหวของข้อต่อ facet การขยายของ intervertebral foramen และการยืดของเนื้อเยื่ออ่อน
อย่างไรก็ตาม ความเชื่อและหลักฐานอาจไม่ได้ไปในทิศทางเดียวกันเสมอ — และนี่คือจุดเริ่มต้นของการทบทวนวรรณกรรมชิ้นนี้
การศึกษา: ตามหาหลักฐานที่แท้จริง
Romeo และคณะ (2018) ได้ทำ systematic review และ meta-analysis โดยมีคำถามวิจัยที่ชัดเจน: “การเพิ่ม cervical traction เข้าไปในแผนกายภาพบำบัด ดีกว่าทำกายภาพบำบัดอย่างเดียวหรือเปล่า?”
ทีมวิจัยค้นหาข้อมูลจากฐานข้อมูลหลายแหล่ง ได้แก่ Cochrane Controlled Trials Register, MEDLINE, CINAHL, Scopus, ISI Web of Science และ PEDro ตั้งแต่เริ่มก่อตั้งจนถึงเดือนกรกฎาคม 2016
เกณฑ์การคัดเลือกมีความรัดกุม รวมเฉพาะ RCTs ที่ตีพิมพ์แล้ว โดยไม่จำกัดวันที่ตีพิมพ์หรือภาษา และในบรรดา RCTs นั้น จะรวมเฉพาะการทดลองที่มีกลุ่มควบคุมที่ได้รับการรักษาด้วยกายภาพบำบัดโดยไม่ใช้ traction เท่านั้น
ผลลัพธ์ที่สนใจ ได้แก่ ความเจ็บปวดที่วัดด้วย VAS หรือ NRS และการทำหน้าที่/ความพิการที่วัดด้วยเครื่องมือที่ผ่านการตรวจสอบความเที่ยงตรง เช่น Neck Disability Index (NDI), Patient-Specific Functional Scale (PSFS) หรือ Self-Perceived Disability บน VAS
ห้าการศึกษาที่เล่าเรื่องต่างกัน
จากการค้นหาเบื้องต้นพบการศึกษากว่า 22,000 รายการ แต่หลังจากกรองแล้ว เหลือเพียง 5 การศึกษาที่ผ่านเกณฑ์ ซึ่งเป็นตัวเลขที่น้อย แต่ก็สะท้อนให้เห็นว่าหลักฐานในเรื่องนี้ยังคงมีข้อจำกัดอยู่มาก
การศึกษาทั้ง 5 มาจากแอฟริกา (อียิปต์ ตูนิเซีย) อเมริกา (สหรัฐอเมริกา) และเอเชีย (ตุรกี) ตีพิมพ์ระหว่างปี 2009–2014 มีผู้เข้าร่วมการวิจัยรวม 449 คน (range 27–216 คน) อายุเฉลี่ยประมาณ 44 ปี
ทุกการศึกษาใช้ intermittent traction โดยมีจำนวน session ตั้งแต่ 7–15 ครั้ง และระยะเวลาการให้แรงดึง 15–50 นาที ท่าเริ่มต้นมักเป็นท่าที่ปวดน้อยที่สุด หรือ 15 องศา flexion ส่วนแรงดึงเริ่มต้นอยู่ที่ 5–9 กิโลกรัม และปรับตามความทนทานและการตอบสนองของผู้ป่วย
ผลการวิเคราะห์: เมื่อตัวเลขบอกเล่าเรื่องราว
Mechanical Traction กับอาการปวด
ในการศึกษาที่ประเมินอาการปวดระยะสั้น (short-term) พบว่า overall effect size ของ mechanical cervical traction มีขนาดใหญ่และมีนัยสำคัญทางสถิติ (g = −0.85, 95% CI = −1.63 ถึง −0.06) และในระยะกลาง (mid-term) ผลยังคงใหญ่และมีนัยสำคัญ (g = −1.17, 95% CI = −2.25 ถึง −0.10)
แต่ภาพไม่ได้สวยงามตลอดทาง ในระยะยาว (long-term) effect size มีขนาดใหญ่แต่ไม่มีนัยสำคัญทางสถิติ (g = −1.30, 95% CI = −3.40 ถึง 0.79) ซึ่งอาจสะท้อนถึงความแปรปรวนสูงระหว่างการศึกษา และจำนวนการศึกษาที่น้อยในช่วงเวลานี้
Mechanical Traction กับการทำหน้าที่
ในส่วนของ disability ระยะสั้นนั้น overall effect size มีขนาดใหญ่แต่ไม่มีนัยสำคัญ (g = −1.50, 95% CI = −3.50 ถึง 0.51) ในขณะที่ระยะกลางกลับพบผลที่มีนัยสำคัญ (g = −1.05, 95% CI = −1.81 ถึง −0.28)
Manual Traction กับอาการปวด
สำหรับ manual cervical traction พบว่า overall effect size ในระยะสั้นมีขนาดใหญ่และมีนัยสำคัญ (g = −0.85, 95% CI = −1.39 ถึง −0.30)
คุณภาพของหลักฐาน: ต้องอ่านด้วยสายตาที่รอบคอบ
โดยรวมแล้ว การทบทวนนี้พบหลักฐานระดับปานกลาง (moderate-quality evidence) ว่า mechanical cervical traction ร่วมกับกายภาพบำบัดอื่นๆ มีประสิทธิภาพดีกว่าการทำกายภาพบำบัดอย่างเดียว ในการลดปวดและ disability ทั้งระยะสั้น กลาง และยาว
สำหรับ manual traction พบหลักฐานระดับต่ำ (low-quality evidence) ว่ามีประสิทธิภาพในการลดอาการปวดในระยะสั้น เมื่อรวมกับกายภาพบำบัดอื่นๆ
ประเด็นด้านคุณภาพการศึกษาที่สำคัญที่นักกายภาพบำบัดควรทราบ คือ จุดอ่อนหลักในทุกการศึกษาเกี่ยวข้องกับการปิดบัง (blinding) ทั้งในส่วนของนักกายภาพบำบัด ผู้ป่วย และผู้ประเมิน ซึ่งเป็นสิ่งที่ทำได้ยากโดยธรรมชาติของการรักษาประเภทนี้
ข้อจำกัดที่ต้องพูดถึงอย่างตรงไปตรงมา
ข้อจำกัดสำคัญที่สุดของงานวิจัยนี้คือความไม่สม่ำเสมอของเกณฑ์การวินิจฉัย CR ในการศึกษาที่นำมารวม ซึ่งอาจถือเป็น random error และส่งผลต่อการประมาณ effect size
นอกจากนี้ ไม่มีการศึกษาใดที่ใช้ continuous traction ดังนั้นจึงไม่สามารถสรุปสิ่งใดเกี่ยวกับวิธีการให้ traction แบบนี้ได้ และการศึกษาก็ยังไม่สามารถให้ข้อสรุปที่ชัดเจนเกี่ยวกับระยะเวลาและท่าทางมาตรฐานของ traction ซึ่งน่าจะเป็นปัจจัยสำคัญต่อผลลัพธ์ทางคลินิก
ข้อความถึงนักกายภาพบำบัดในคลินิก
ผลการวิจัยนี้มีนัยที่น่าสนใจสำหรับการปฏิบัติงานจริง โดยเฉพาะในแง่ของ dose-response relationship สังเกตได้ว่าการศึกษาบางส่วนที่มีจำนวน session มากกว่าและเวลา traction นานกว่า แสดงให้เห็นผลลัพธ์ที่ดีกว่าในด้านอาการปวดและ disability ซึ่งชี้ให้เห็นถึงความสัมพันธ์เชิง dose-response ที่อาจมีอยู่
ในแง่ของการนำไปใช้ในคลินิก physical therapy procedures ที่นิยมรวมกับ traction ได้แก่ physical modalities, passive mobilization, massage, stretching และ active exercises ตามแนวทาง multimodal โดยทั่วไปในคลินิกมักเริ่มด้วย passive modalities เพื่อเตรียมเนื้อเยื่อ ก่อนจะเปลี่ยนเป็น active intervention เช่น exercise
บทสรุป: อ่านหลักฐาน แล้วตัดสินใจด้วยวิจารณญาณ
จากผลการวิจัย หลักฐานปัจจุบันสนับสนุนการใช้ traction ร่วมกับกายภาพบำบัดอื่นๆ สำหรับการลดอาการปวด แต่มีผลต่อการทำหน้าที่และ disability น้อยกว่า การศึกษาในอนาคตควรมุ่งหา traction method และ dosage ที่เหมาะสม รวมถึงระบุ subgroup ของผู้ป่วย CR ที่ได้ประโยชน์จากการรักษานี้มากที่สุด
สำหรับนักกายภาพบำบัดที่ยืนอยู่หน้าผู้ป่วยในคลินิก — หลักฐานบอกว่า traction มีประโยชน์ แต่ไม่ใช่คำตอบสำหรับทุกคน การตัดสินใจยังคงต้องอาศัยการประเมินผู้ป่วยเป็นรายบุคคล ผสานกับความเชี่ยวชาญทางคลินิก และค่านิยมของผู้ป่วยเอง — ซึ่งนั่นคือหัวใจของ evidence-based practice ที่แท้จริง
ขอบคุณบทความต้นฉบับ
Romeo, A., Vanti, C., Boldrini, V., Ruggeri, M., Guccione, A. A., Pillastrini, P., & Bertozzi, L. (2018). Cervical radiculopathy: Effectiveness of adding traction to physical therapy—A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Physical Therapy, 98(4), 231–24